Принципы построения патопсихологического эксперимента. Доклад: Принципы построения патопсихологического исследования. Патопсихология. Принципы построения патопсихологического исследования. Методы патопсихологического исследования

ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов: эксперимент, беседу с больным, наблюдение за поведением больного во время проведения исследования, анализ истории жизни заболевшего человека (которая представляет собой профессионально написанную врачом историю болезни), сопоставление экспериментальных данных с историей жизни . Чрезвычайно важно (хотя в силу объективных обстоятельств это не всегда возможно) проводить исследование в динамике, т.е. через год-два.

1. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ЭКСПЕРИМЕНТ

«Наблюдением называется изучение явления при тех условиях, при которых оно возникает независимо от нашего вмешательства, в силу естественного хода вещей . Вследствие того, что условия, при которых возникает явление, равно как и сопровождающие обстоятельства, могут меняться в силу естественных причин, является возможность, повторяя наблюдения одного и того же явления в различные моменты, установить существование некоторых фактов с достаточной степенью достоверности. Однако, для того чтобы знание явления стало несомненным, требуется его проверка и доказательство. Для этого служит опыт или эксперимент. Экспериментом называется искусственное изменение условий наблюдения с целью определения отношений между явлением и условиями его возникновения. Этим прежде всего доказывается самый факт существования явления, которое было ранее обнаружено простым наблюдением, затем определяется отношение явления к его условиям, причинам или сопровождающим обстоятельствам. Таким образом, эксперимент есть только проверка наблюдения . Это не есть, следовательно, наблюдение при искусственно измененных условиях, как часто говорится, но есть именно изменение условий, за которым вновь начинается наблюдение, которое, совершаясь при измененных экспериментом условиях, тем не менее остается наблюдением» .

Таким образом, в основании научных данных лежат результаты наблюдения, проверенные с помощью эксперимента.

«Ближайшая задача психологии заключается в том, чтобы изучить психическое содержание, разложить его на составные элементы, определить связь между этими элементами и отношениями, которые существуют между явлениями внешнего мира и психическими явлениями.

Психическое содержание состоит из ощущений, восприятий, представлений, понятий, ассоциативных сочетаний этих величин, чувствований и чувств, действий, обусловленных суммой находящихся налицо в данный момент двигательных импульсов.

Методы психологического исследования в зависимости от указанных психических величин разделяются на следующие:

Методы анализа ощущений.

Методы анализа восприятия.

Методы измерения времени психических процессов.

Методы анализа воспроизведений:

простых воспроизведений,

сложных представлений.

Методы анализа сложных психических актов .

Наиболее плодотворное исследование возможно только по отношению к тем психическим явлениям, которые характеризуются более определенной зависимостью от внешних объектов, с которыми связана наша психическая деятельность, - с ощущениями, восприятиями, представлениями, понятиями и их сочетанием, словом, с той частью психического содержания, которая называется интеллектуальной сферой. Что же касается настроения, чувств, влечений, то они имеют характер гораздо более изменчивый, в высокой степени зависящий от неуловимых внутренних изменений «.

Принципы методических приемов, использующихся в лабораториях, различны. Кратко остановимся на них.

Долгое время в клиниках господствовал метод количественного измерения психических процессов, метод, который основывался на вундтовской психологии. Взгляд на психические процессы как на врождённые способности, которые лишь количественно меняются при развитии, привел к идее о возможности создания «измерительной» психологии. Экспериментальное исследование психических процессов сводилось к установлению лишь его количественной характеристики, точнее, к измерению отдельных психических способностей.

Принцип количественного измерения врожденных способностей лег в основу психологических методов исследования в психиатрических и неврологических клиниках. Исследование распада какой-нибудь функции состояло в установлении степени количественного отклонения от ее «нормального стандарта».

В 1910 г. виднейший невропатолог Г. И. Россолимо разработал систему психологических экспериментов, которая, по его мнению, якобы позволяла установить уровень отдельных психических функций, или «психологический профиль субъекта». По мнению автора, различные патологические состояния мозга вызывали определенные типичные «профили изменения психодинамики». В основе этого метода лежала концепция эмпирической психологии о существовании врожденных изолированных способностей.

Эта ложная теория так же, как и упрощенный количественный подход к анализу нарушений психической деятельности, не могла обеспечить внедрения методов, адекватных запросам клинической практики, хотя сама попытка приблизить психологию к решению клинических задач была прогрессивной для своего времени.

Метод количественного измерения отдельных психических функций достиг своей крайней выраженности в тестовых исследованиях Бине-Симона, которые были вначале направлены на выявление уровня умственных способностей. Измерительные тестовые исследования базировались на концепции, согласно которой умственные способности ребенка фатально предопределены наследственным фактором и в малой степени зависят от обучения и воспитания. Каждому ребенку двойствен определенный, более или менее постоянный возрастной интеллектуальный коэффициент (IQ).

Задачи, которые предлагались детям, требовали для своего решения определенных знаний, навыков и позволили судить в лучшем случае о количестве приобретенных знаний, а не о строении и качественных особенностях их умственной деятельности.

Подобные исследования, направленные на чисто количественные измерения, не позволяют прогнозировать дальнейшее развитие ребенка. А между тем с помощью этих тестов проводилось и сейчас проводится в некоторых странах отделение детей, якобы «способных» от рождения, от других, задержка умственного развития которых объяснялась зависящей тоже от врожденных особенностей. Постановлением ЦК ВКП(б) от 4.VII.1936 г. «О педологических извращениях в системе наркомпросов» были вскрыты порочные корни ложного толкования причин умственной отсталости, устранены практически вредные последствия этого толкования.

Метод количественного измерения остается до настоящего времени ведущим в работе многих психологов за рубежом, работающих в области психиатрии. В многочисленных опубликованных за последние годы монографиях и статьях, посвященных экспериментально-психологическому исследованию больных, приводятся методы тестовых исследований вплоть до вычисления IQ.

При исследовании больных методами, направленными на измерение функций, не могут быть учтены ни особенности умственной деятельности, ни качественная сторона нарушения, ни возможности компенсации, анализ которых столь необходим при разрешении клинических задач, особенно психокоррекционных.

Путем измерения выявляются лишь конечные результаты работы, сам же процесс ее, отношение испытуемого к заданию, мотивы, побудившие испытуемого избрать тот или иной способ действия, личностные установки, желания, словом, все многообразие качественных особенностей деятельности испытуемого не может быть обнаружено.

Одним из основных принципов патопсихологического эксперимента является системный качественный анализ исследуемых нарушений психической деятельности . Этот принцип обусловлен теоретическими положениями общей психологии. Основываясь на тезисе К. Маркса, что «люди суть продукты обстоятельств и воспитания, что, следовательно, изменившиеся люди суть продукты иных обстоятельств и измененного воспитания…» , советские психологи (Л. С. Выготский, С. Л. Рубинштейн, А. Н. Леонтьев, П. Я. Гальперин, Б. Г. Ананьев, В. Н. Мясищев) показали, что психические процессы формируются прижизненно по механизму присвоения общечеловеческого опыта в процессе деятельности субъекта, его общения с другими людьми. Поэтому патопсихологический эксперимент направлен не на исследование и измерение отдельных процессов; а на исследование человека, совершающего реальную деятельность. Он направлен на качественный анализ различных форм распада психики, на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и на возможности ее восстановления. Если речь идет о нарушении познавательных процессов, то экспериментальные приемы должны показать, как распадаются мыслительные операции больного, сформированные в процессе его жизнедеятельности, в какой форме искажается возможность пользования системой старых, образовавшихся в прежнем опыте связей. Исходя из того, что всякий психический процесс обладает известной динамикой и направленностью, следует так построить экспериментальные исследования, чтобы они отражали сохранность или нарушение этих параметров. Результаты эксперимента должны дать не столько количественную, сколько качественную характеристику распада психики.*

* Мы не останавливаемся на описании конкретных методик. Они изложены в книге С. Я. Рубинштейн «Экспериментальные методики патопсихологии» .

Разумеется, что экспериментальные данные должны быть надежны, что статистическая обработка материала должна быть использована там, где поставленная задача этого требует и допускает, но количественный анализ не должен ни заменить, ни оттеснить качественную характеристику экспериментальных данных.

Следует согласиться с замечанием А. Н. Леонтьева, сделанным в его статье «О некоторых перспективных проблемах советской психологии», что не надо сближать научно обоснованные эксперименты, «дающие возможность качественной оценки с так называемыми тестами умственной одаренности, практика применения которых не только справедливо осуждена у нас, но вызывает сейчас возражения и во многих странах мира» .

Идея о том, что один лишь количественный анализ не может оказаться пригодным при решении ряда задач, связанных с деятельностью человека, находит свое признание среди ряда ученых зарубежных стран. Так, один из американских специалистов в области управления проф. А. Заде пишет, что «точный количественный анализ поведения гуманистических систем не имеет, по-видимому, большого практического значения в реальных социальных, экономических и других задачах, связанных с участием, одного человека или группы людей» . Больше того, он. подчеркивает, что «способность оперировать нечеткими множествами и вытекающая из нее способность оценивать информацию являются одним из наиболее ценных качеств человеческого разума, которое фундаментальным образом отличает человеческий разум от так называемого машинного разума, приписываемого существующим вычислительным машинам» .

Следовательно, основным принципом построения психологического эксперимента является принцип качественного анализа особенностей протекания психических процессов больного в противоположность задаче лишь одного количественного их измерения. Важно не только то, какой трудности или какого объема задание больной осмыслил или выполнил, но и то, как он осмыслял, чем были обусловлены его ошибки и затруднения. Именно анализ ошибок, возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, представляет собой интересный и показательный материал для оценки того или иного нарушения психической деятельности больных .

Один и тот же патопсихологический симптом может быть обусловлен различными механизмами, он может явиться индикатором различных состояний. Так, например, нарушение опосредованной памяти или нестойкость суждений могут возникнуть вследствие нарушений умственной работоспособности больного (как это имеет место при астениях разного органического генеза), оно может быть обусловлено нарушением целенаправленности мотивов (например, при поражениях лобных отделов мозга) и при некоторых формах и течении шизофрении, оно может быть проявлением дезавтоматизации действий (при сосудистых изменениях мозга, эпилепсии).

Характер нарушений не является патогномоничным, т.е. специфическим для того или иного заболевания или формы его течения; он. является лишь типичным для них и должен быть оценен в комплексе с данными целостного патопсихологического исследования, т.е. необходим синдромальный анализ (А. Р. Лурия).

Психологическое исследование в клинике может быть приравнено к «функциональной пробе» - методу, широко используемому в медицинской практике и состоящему в испытании деятельности какого-нибудь органа . В ситуации психологического эксперимента роль «функциональной пробы» могут играть те экспериментальные задачи, которые в состоянии актуализировать умственные операции, которыми пользуется человек в своей жизнедеятельности, его мотивы, побуждающие эту деятельность.

Следует подчеркнуть, что патопсихологический эксперимент должен актуализировать не только умственные операции больного, но и его личностное отношение. Еще в1936 г. В. Н. Мясищев выдвинул эту проблему в своей статье «Работоспособность и болезнь личности» . Он указывает, что психическое и психопатологическое явления могут быть поняты на основе учета отношения человека к работе, его мотивов и целей, отношения к самому себе, требований к себе, к результату работы и т.д. Такой подход к психологическим проявлениям требует, как об этом говорит В. Н. Мясищев, знания и изучения психологии личности.

Этот подход диктуется и правильным пониманием детерминации психической деятельности. Говоря о механизмах детерминации психического, С. Л. Рубинштейн подчеркивал, что внешние условия не определяют непосредственно поведение и поступки человека, что причина действует «через внутренние условия». Это означает, что суждения, действия, поступки человека не являются непосредственной реакцией на внешние раздражители, а что они опосредствуются его установками, мотивами, потребностями. Эти установки складываются прижизненно под влиянием воспитания и обучения, но, сформировавшись, они сами определяют действия и поступки человека, здорового и больного.

Отношения человека связаны со структурой личности человека, с его потребностями, с его эмоциональными и волевыми особенностями. Несмотря на то что последние рассматриваются психологией как процессы, они по существу являются включенными в структуру личности. В потребностях человека, материальных и духовных, выражается его связь с окружающим миром, людьми. Оценивая человека, мы прежде всего характеризуем круг его интересов, содержание его потребностей. Мы судим о человеке по мотивам его поступков, по тому, к каким явлениям жизни он равнодушен, по тому, чему он радуется, на что направлены его мысли и желания.

О патологическом изменении личности мы говорим тогда, когда под влиянием болезни у человека скудеют интересы, мельчают потребности, когда у него проявляется равнодушное отношение к тому, что его раньше волновало, когда действия его лишаются целенаправленности, поступки становятся бездумными, когда человек перестает регулировать свое поведение, не в состоянии адекватно оценивать свои возможности, когда меняется его отношение к себе и окружающему. Такое измененное отношение является индикатором измененной личности.

Это измененное отношение приводит не только к ослаблению работоспособности больного, к ухудшению его умственной продукции, но само может участвовать в построении психопатологического синдрома. Так, при исследовании больных артериосклерозом головного мозга отмечено, что чрезмерная фиксация на своих ошибках нередко приводила больных к преувеличенным опосредствованным действиям, которые снижали умственную продукцию больных , и к чрезмерным коррекционным приемам, нарушавшим их зрительно-моторную координацию . Иными словами, самоотношение больного к ситуации, к себе должно стать предметом исследования и должно быть отражено в построении эксперименту.

Патопсихологический эксперимент является по существу взаимной деятельностью, взаимным общением экспериментатора и испытуемого . Поэтому его построение не может быть жестким. Как бы жестка ни была инструкция, часто взгляд экспериментатора, его мимика могут изменить ситуацию эксперимента, отношение больного, а это означает, что и его действия могут измениться неосознаваемо для самого испытуемого. Иными словами, качественный анализ потому и необходим, что ситуация патопсихологического эксперимента - это отрезок реальной жизни. Именно поэтому данные патопсихологического исследования могут быть использованы при решении вопросов реальной конкретной жизни, вопросов, касающихся судьбы реальных людей; это вопросы, правильное решение которых оздоровляет и охраняет общество (например, участие в психолого- психиатрической судебной экспертизе, воинской, трудовой).

Особое значение приобретают данные патопсихологического эксперимента при рекомендации психокоррекционных мероприятий.

Следует остановиться еще на одной особенности патопсихологического эксперимента. Его строение должно дать возможность обнаружить не только структуру измененных, но и оставшихся сохранными форм психической деятельности больного . Необходимость такого подхода важна при решении вопросов восстановления нарушенных функций.

Еще в1948 г. А. Р. Лурия высказал мнение, что успешность восстановления нарушенных сложных психических функций зависит от того, насколько восстановительная работа опирается на сохранные звенья психической деятельности: он подчеркивал, что восстановление нарушенных форм психической деятельности должно протекать по типу перестройки функциональных систем. Плодотворность такого подхода была доказана работами многих советских ученых. Исследования, направленные на анализ принципов восстановления нарушенных движений, возникших как следствие огнестрельных ранений во время Великой Отечественной войны, показали, что в процессе восстановительной трудовой терапии решающая роль принадлежала мобилизации сохранных функций больного, сохранности его установок (С. Г. Геллерштейн, А. В. Запорожец, А. Н. Леонтьев, С Я. Рубин-штейн). К аналогичному выводу пришли и психологи, работавшие в области восстановления речевых расстройств.

Э. С. Бейн в монографии «Афазия и пути ее преодоления» говорит о том, что при восстановлении афазических расстройств речь идет о включении сохранного звена, о его развитии, о постепенном «накоплении возможности его использования» для практики дефектных функций . Перестройка дефектной функции происходит в тесном комплексе с развитием сохранной. Еще шире поставлена эта проблема у В. М. Когана. В своей монографии «Восстановление речи при афазии» автор убедительно показывает, что восстановительная работа должна базироваться на оживлении оставшихся в сохранности знаний. С полным правом автор подчеркивает, что при восстановительной работе (в данном случае восстановление речи) должна быть актуализирована вся система связей, установок активности человеческой, хотя и болезненно измененной, личности. Поэтому В. М. Коган призывает в восстановительной работе вызвать «осознанное отношение больного к смысловому содержанию слова в его связи с предметом» . Приведенные взгляды исследователей касаются восстановления функций, носящих, условно говоря, узкий характер речи, праксиса.

Они могут быть с еще большим правом отнесены к восстановлению более сложных форм психической деятельности, к восстановлению утраченной умственной работоспособности (целенаправленность, активность больного). В этих случаях вопрос о сохранных возможностях встает особенно остро (например, при решении вопроса о трудоспособности больного, о возможности продолжать учебу в вузе и т.д.).

Для того чтобы психологический эксперимент мог ответить на эти сложнейшие вопросы, для того чтобы он мог выявить сохранные звенья измененной психической деятельности больного, он должен быть направлен не только на обнаружение результативной стороны деятельности больных, не только на анализ окончательной продукции. Построение экспериментальных приемов должно предоставить возможность учитывать поиски решений больного. Больше того, строение психологического эксперимента должно дать возможность экспериментатору, вмешаться в «стратегию» эксперимента, чтобы обнаружить, как больной воспринимает «помощь» экспериментатора, может ли он ею воспользоваться. Построение же эксперимента по типу жестко стандартизированных тестов не дает этой возможности.

Необходимо отметить еще раз особенности, которые отличают эксперимент в клинике от эксперимента, направленного на исследование психики здорового человека, т.е. эксперимента, направленного на решение вопросов общепсихологического порядка.

Основное отличие заключается в том, что мы не всегда можем учесть своеобразие отношения больного к опыту, зависящее от его болезненного состояния. Наличие бредового отношения. возбуждения или заторможенности– все это заставляет экспериментатора иначе строить опыт, иногда менять его на ходу.

При всех индивидуальных различиях здоровые испытуемые стараются выполнить инструкцию, «принимают» задание, между тем как психические больные иногда не только не стараются выполнить задание, но и превратно толкуют опыт или активно противостоят инструкции. Например, если при проведении ассоциативного эксперимента со здоровым человеком экспериментатор предупреждает, что будут произнесены слова, в которые он должен вслушаться, то здоровый испытуемый активно направляет свое внимание на произносимые экспериментатором слова. При проведении же этого эксперимента с негативистичным больным часто возникает противоположный эффект: экспериментатор вынужден проводить эксперимент как бы «обходным путем», произнося слова как бы невзначай и регистрируя реакции больного. Нередко приходится экспериментировать с больным, который бредовым образом интерпретирует ситуацию опыта, например считает, что экспериментатор действует на него «гипнозом», «лучами». Естественно, что такое отношение больного к эксперименту сказывается в способах выполнения задания; он часто выполняет просьбу экспериментатора умышленно неправильно, отсрочивает ответы и др. В подобных случаях построение эксперимента также должно быть изменено.

Построение экспериментально-психологического исследования в клинике отличается от обычного психологического эксперимента еще одной особенностью: многообразием, большим количеством применяемых методик . Объясняется это следующим. Процесс распада психики не происходит однослойно. Практически не бывает так, чтобы у одного больного нарушались только процессы синтеза и анализа, а у другого страдала бы исключительно целенаправленность личности. При выполнении любого экспериментального задания можно в известной мере судить о различных формах психических нарушений. Однако, несмотря на это, не каждый методический прием позволяет с одинаковой очевидностью, четкостью и достоверностью судить о той или иной форме или степени нарушения.

Очень часто изменение инструкции, какой-нибудь экспериментальный нюанс меняют характер показаний эксперимента. Например, если в опыте на запоминание и воспроизведение слов экспериментатор подчеркивает значимость своей оценки, то результаты этого эксперимента будут более показательны для оценки процесса его запоминания. А так как в ситуации эксперимента с больным человеком все течение опыта по необходимости часто меняется (хотя бы потому, что меняется состояние больного), сопоставление результатов различных вариантов эксперимента становится обязательным. Такое сопоставление необходимо еще и по другим причинам. Выполняя то или иное задание, больной не только правильно или ошибочно его решает; решение задания часто вызывает осознание своего дефекта; больные стремятся найти возможность компенсировать его, найти опорные пункты для исправления дефекта. Разные задания предоставляют различные возможности для этого. Часто бывает так, что больной правильно решает более трудные задания и не в состоянии решить более легкие. Разобраться в природе такого явления возможно только при сопоставлении результатов различных заданий.

Следует отметить, что нарушение психической деятельности больного бывает часто нестойким. При улучшении состояния больного некоторые особенности его мыслительной деятельности исчезают, другие - остаются резистентными. При этом характер обнаруживаемых нарушений может изменяться в зависимости от особенностей самого экспериментального приема; поэтому сопоставление результатов различных вариантов какого-нибудь метода, при этом многократно применяемого, дает право судить о характере, качестве, динамике нарушений мышления больного.

Поэтому тот факт, что при исследовании распада психики часто приходится не ограничиваться одним каким-нибудь методом, а применять комплекс методических приемов, имеет свой смысл и свое обоснование.

Направленность экспериментально-психологических приемов на раскрытие качественной характеристики психических нарушений с особенной необходимостью выступает при исследовании аномальных детей. При любой степени психического недоразвития или заболевания всегда происходит дальнейшее (пусть замедленное или искаженное) развитие ребенка. Психологический эксперимент не должен ограничиваться установлением структуры уровня психических процессов больного ребенка; он должен выявить прежде всего потенциальные возможности ребенка.

Как известно, это указание было впервые сделано еще в 30-х гг.. Л. С. Выготским в его положении о «зоне ближайшего развития». В своей работе «Проблема обучения и умственного развития в школьном возрасте» Л. С. Выготский пишет, что состояние умственного развития ребенка может быть определено по меньшей мере с помощью выяснения двух его уровней: уровня актуального развития и зоны ближайшего развития . Под «зоной ближайшего развития» Л. С. Выготский понимает те потенциальные возможности ребенка, которые самостоятельно, под влиянием тех или иных условий, не выявляются, но которые могут быть реализованы с помощью взрослого.

Существенным, по мысли Л. С. Выготского, является не только то, что ребенок может и умеет делать самостоятельно, но то, что он умеет делать с помощью взрослого. Умение ребенка перенести усвоенные с помощью взрослого способы решения задачи на действия, которые он выполняет самостоятельно, является главным индикатором его умственного развития. –Поэтому психическое развитие ребенка характеризуется не столько его актуальным уровнем, сколько уровнем его ближайшего развития. Решающим является «расхождение между уровнем решения задач, доступных под руководством, при помощи взрослых, и уровнем решения задач, доступных в самостоятельной деятельности» .

Мы несколько подробно остановились на этом хорошо известном положении Л. С. Выготского потому, что оно определяет принципы построения психологического эксперимента применительно к аномальным детям. Измерительные исследования, принятые в зарубежной психологии, могут выявить в лучшем случае лишь «актуальный» (в терминологии Л. С. Выготского) уровень психического развития ребенка и то лишь в его количественном выражении. Потенциальные же возможности ребенка остаются невыясненными. А ведь без такого «прогнозирования» дальнейшего развития ребенка многие теоретические и практические задачи, например задача отбора в специальные школы обучения, не могут быть по существу решены. Экспериментальные психологические исследования, применяемые в области детской психоневрологии, должны проводиться с учетом этих положений Л. С. Выготского.

Таким путем идут исследования, проводимые А. Я. Ивановой. Автор строит свои экспериментально- психологические исследования по типу обучающего эксперимента . А. Я. Иванова предлагала детям задания, которые им не были до того известны. В процессе выполнения детьми этих заданий экспериментатор оказывал им разные виды помощи, которые строго регулируются. То, как испытуемый принимает эту помощь, количество «подсказок», учитывается. Такой вид помощи входит в структуру эксперимента.

Система дозированных подсказок была использована Р. Г. Натадзе при формировании искусственных понятий у здоровых детей. С помощью детально разработанной методики Р. Г. Натадзе обнаружил разные уровни развития детей. Таким образом, обучающий эксперимент, в основе которого лежит положение Л. С. Выготского о «зоне ближайшего развития», вскрывающий потенциальные возможности ребенка, может явиться орудием при исследовании структуры и степени снижения психики аномального ребенка и при решении практической задачи - отбора детей в специальные школы.

В настоящее время в патопсихологии детского возраста разрабатываются методы коррекции патологических явлений. Нахождение этих коррекционных путей требует не только знаний возрастных особенностей ребенка и анализа их отклонений, но и осуществления, по выражению Д. Б. Эльконина, «контроля за ходом психического развития детей» . В качестве одного из таких коррекционных методов выступает игровая деятельность. Исходя из того, что игра «ведет за собой развитие» (Л. С. Выготский), в детской патопсихологии делается попытка нахождения адекватных приемов для коррекции искаженной игры (В. В. Лебедянский, А. С. Спиваковская, О. Л. Раменская). Эти коррекционные приемы служат одновременно для диагностических целей .

Следует учесть еще одну особенность патопсихологического исследования. Выполнение экспериментальных заданий имеет для разных больных различный смысл. Еще в школе К. Левина указывалось на то, что у одних испытуемых экспериментальные задания вызывают познавательный мотив, другие испытуемые выполняют задачи из любезности к экспериментатору (так называемые «деловые испытуемые»), третьи - увлекаются процессами решения» («наивные испытуемые» ). Отношение к эксперименту зависит от отношения больного к факту стационировани я , от отношения к самому экспериментатору .

Также следует учесть, что патопсихологическое, да и любое исследование в условиях психоневрологического учреждения неминуемо означает для больного ситуацию некой «экспертизы». Поэтому патопсихологу приходится в своем заключении оперировать системой понятий, характеризующих личность больного в целом (его мотивы, целенаправленность, самооценка и др.). Однако это не исключает отказа от характеристики отдельных процессов. Но эта характеристика углубляется анализом общего состояния больного. Резюмируя, можно сказать, что патопсихологический эксперимент направлен не только на анализ отдельных симптомов, но и на выявление психологических синдромов.

Важен также вопрос интерпретации полученных данных, в основе которой лежит та или иная теоретическая концепция. Например, у больного обнаруживается плохая память: это можно интерпретировать как результат познавательных нарушений вследствие сосудистых заболеваний, но это может быть и проявлением снижения мотивационной активности, как это имеет место у больных шизофренией. Интерпретация же проводится на основании системного анализа.

Важно, не сколько раз больной ошибался, а как он отнесся к оценке экспериментатора, критически ли он оценил поправку, поощрение или порицание экспериментатора . Поэтому нередко анализ ошибок оказывается продуктивным для интерпретации состояния больного.

Патопсихологов часто упрекают в том, что их методики не стандартизированы, что они субъективны. В связи с этим хочется вспомнить слова Л. С. Выготского о том, что чрезмерная боязнь так называемых субъективных моментов в толковании (а у Выготского речь шла о нарушении психики у детей) и попытки получить результаты исследований чисто механическим, арифметическим путем, как это имеет место в системе Бине, являются ложными. Без субъективной обработки, т.е. без мышления, без интерпретации, расшифровки результатов, обсуждения данных нет научного исследования.

Сказанное не должно быть понято как отрицание статистической выверенности результатов эксперимента. Для многих вопросов прикладной психологии это необходимо. Речь идет о том, что при решении таких практических задач клиники, как трудовая или судебная экспертиза или учеба ребенка с аномальным развитием, патопсихологический эксперимент носит характер исследования, т.е. того, как выполнил экспериментальную работу сидящий перед психологом конкретный человек, с какой степенью усилий, с какой степенью регуляции, с каким отношением подходил именно этот больной к заданию . На это указывает и Б. Ф. Ломов, считая, что сопоставление «объективных отчетов испытуемых» с объективными данными эксперимента при соответствующей проверке может, раскрыть для опытного экспериментатора очень многое и в конце концов служит главной задаче - познанию объективных закономерностей психики .

Патопсихологическое исследование обладает еще одной особенностью. Предъявленный испытуемому реальный отрезок деятельности, реплики экспериментатора вызывают столь же реальное переживание, определенное эмоциональное состояние испытуемого. Иными словами, патопсихологическое исследование обнажает реальный пласт жизни больного.

Поэтому программа исследования больного в психиатрической практике не может быть принципиально единообразной, стандартной, она зависит от клинической задачи (научной или практической). Например, при необходимости дифференциально-диагностического отграничения шизофрении от шизофреноподобных картин при органических заболеваниях ЦНС основное внимание будет уделено выявлению особенностей расстройств мышления (методом «классификации предметов», «пиктограммы», сравнения понятий), с одной стороны, а также характеристике работоспособности (пробы «на совмещение», «отыскивание чисел» и др.) - с другой.

Совсем другие методы являются адекватными при отграничении сосудистой деменции от деменции при болезнях Пика, Альцгеймера, т.е. атрофических процессов. В этих случаях применяются пробы, выявляющие нарушения навыков письма, счета, праксиса, нейропсихологические методики.

БЕСЕДА ПАТОПСИХОЛОГА С БОЛЬНЫМ

И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЕГО ПОВЕДЕНИЕМ ВО ВРЕМЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выше мы говорили о том, что патопсихологическое исследование включает и беседу с больным, которую часто называют «направленной», «клинической». Проще ее назвать «беседа с испытуемым», в данном случае с больным испытуемым.

Беседа состоит из двух частей. Первая часть - это беседа, в узком смысле этого слова. Экспериментатор разговаривает с больным, не проводя еще никакого эксперимента. Беседа может осуществляться до или после экспериментальной работы с больным.

Вторая часть беседы - это беседа во время эксперимента, потому что эксперимент - это всегда общение с больным. Общение может быть вербальное , т.е. экспериментатор что-то говорит ему, указывает, подсказывает, хвалит или, наоборот, порицает. Но эта «беседа» может быть и не в вербальном плане , но своей мимикой экспериментатор показывает больному, хорошо или плохо он делает; как и в реальной жизни, можно пожать плечами, поднять брови, можно удивленно посмотреть, улыбнуться, нахмуриться, т.е. в зависимости от обстоятельств (это тоже вид общения).

Остановимся на тех вопросах, которые касаются беседы в более узком плане. Прежде всего беседа не может быть проведена «вообще». Она всегда зависит от поставленной задачи . Задача ставится большей частью самим лечащим врачом. Врач просит посмотреть экспериментально такого- то больного, ему не ясен диагноз. Или, наоборот, больной находится в стационаре для прохождения экспертизы: трудовой, воинской, судебной. Или врач хочет знать, каково влияние психофармакологических средств, которые принимает данный больной. В этих случаях врач ставит перед психологом определенную практическую задачу. Соответственно этой задаче проводится эксперимент, т.е. психолог выбирает стратегию своих действий и беседы в зависимости от задачи, которую перед ним поставили. Это первое. Но нередко бывают случаи, когда врач (если это неопытный врач) не всегда ставит перед психологом задачу. Порой бывает так, врач просит патопсихолога посмотреть именно этого, «очень сложного больного пациента». Задача не поставлена, и психологу следует хорошо изучить историю болезни. Если внимательно прочесть историю болезни человека, то психолог может понять, какая перед ним стоит задача. Но для этого надо иметь знания в области клиники. Поэтому студентам, которые проходят специализацию на кафедре нейро– и патопсихологии, читают курс лекций: введение в психиатрию, введение в неврологию, введение в клиническую психотерапию - это обязательные курсы со сдачей экзаменов или зачетов.

Прочтя историю болезни, узнав, кто перед ним сидит, психолог решает, «для чего он будет проводить эксперимент», проводить «узкую беседу». Следует подчеркнуть, что прежде всего она не должна повторять вопросы врача, т.е. не следует задавать такие вопросы, которые задавал врач и которые отражены в истории болезни. Психолог не должен собирать анамнез, который должен быть в истории болезни. Если же в истории болезни этого нет, то следует обратиться к лечащему врачу и, вероятно, вместе с ним собрать анамнез.

Конкретно говоря, не следует начинать свою беседу с больным с вопросов: есть ли у него бред, есть ли галлюцинации? Этого не надо делать. Если во время беседы он сам заговорит об этом, то тогда следует об этом с ним поговорить.

Необходимо очень тонко подойти к вопросу о его состоянии. Если больной депрессивный и вы прочли об этом в истории болезни, тоже не следует начинать разговор о его депрессии, а можно как бы «окольным» путем спросить, как он себя сегодня чувствует? Нетрудно ли будет ему сегодня поработать, потому что вы хотите проверить его память.

И если больной или больная отвечает «мне всегда плохо, мне не до того, мне не хочется этого делать, мне вообще ничего не хочется», тогда можно продолжить как бы ее мысль: «А что, Вы всегда ничего не делаете? А как Вы проводите время? Что вы делаете?» И тогда больной начнет говорить. Не следует спрашивать его о том, когда у него худшее настроение: утром или вечером? Это обязан спрашивать врач. Психолог должен это делать не прямо, а как бы «окольным» путем. Но самое главное надо знать и всегда помнить, для чего послан к вам данный больной- испытуемый. Это касается не только больного человека, это касается и бесед, которые психолог проводит с нормальным, здоровым человеком для исследования, например, логических способностей.

Далее, всегда в своей беседе следует учитывать отношение больного к ситуации эксперимента, к вам как экспериментатору. Необходимо знать преморбидные особенности больного, т.е. те особенности, которые были свойственны данному человеку до его заболевания. Сведения об этом психолог должен находить в истории болезни, а не спрашивать у больного, каким он был до болезни. Другое дело, когда перед нами стоит какая- нибудь научная задача и мы сами должны в рамках научной проблематики беседовать с его родителями, сослуживцами, тогда это возможно, но это уже другой вопрос, сейчас речь идет о беседе в условиях практической работы патопсихологов.

Отношение к экспериментатору. Бывает часто так, что экспериментатор - молодой человек, молодая девушка, а перед ним сидит уже пожилой человек. Он даже не хочет с вами разговаривать. Не следует никогда на это обижаться, если больной не желает со «всякими мальчишками и девчонками» разговаривать. Нужно действовать методом убеждения: «У Вас (т.е. у больного) действительно больше жизненный опыт в других областях. Вы, конечно, знаете больше меня, но здесь речь идет об исследовании, которое просил сделать врач, а если это будет не в медицинском учреждении, вы можете сказать, что просил сделать инженер, учитель, и в этом я немного понимаю. Кроме того, я всегда консультируюсь со старшими товарищами», т.е. вы должны попытаться как-то заслужить его доверие. Очень важно, как больной относится к эксперименту. Ведь дело в том, что до того, как вы провели эксперимент, он знает, что вы будете показывать (по его мнению, это какие-то «игрушки»), что он будет рисовать, отвечать на какие-то вопросы (ему ведь другие больные рассказывали, так как это очень быстро распространяется). И он может очень пренебрежительно относиться: «Знаем мы ваши игрушечки. Это ведь ничего не дает». И тогда вы должны тоже уметь убедить, что это только выглядит как игрушечки, что это задачи, которые требуют умственного напряжения, которые требуют творческого мышления, т.е. следует уметь доказать, что все эти «игрушечки», которые ему показывают, все эти картинки типа «классификации предметов» или тематические перцептивные тесты, тесты Роршаха (которые ему кажутся игрушками) требуют большого умения. Ведь больной иногда действительно приходит настроенный антагонистично, а иногда, наоборот, с желанием проверить свои возможности. Очень часто бывает так, что больные только во время эксперимента впервые узнают о недостатках своей памяти, своего мышления. Часто они вполне серьезно работают вместе с экспериментатором, и во время беседы это чувствуется. В большинстве случаев больной понимает, что тот эксперимент, который будет проводиться, имеет отношение к постановке диагноза, к уточнению выписки, к смене лекарств. Иногда больной понимает, а если нет, то можно ему сказать, что действительно то, что мы с вами будем делать, - серьезное дело. Особенно трудно приходится преподавателю, когда показывают больного, например, на спецпрактикуме. Перед больным и аудитория, где сидят 10-15 молодых людей. И он начинает возмущаться: «Я не подопытный кролик». И тогда, если это не слабоумный больной, надо погасить его возмущение, по возможности оперировать к его пониманию: «Да, это, действительно, молодые врачи или студенты, молодые врачи-ординаторы, среди них есть и студенты. Но Вы же культурный человек. Вы понимаете, что необходимо обучать их. А как же мы можем их обучать, если не будем показывать больных. Любой врач начинает с того, что он обучается работе с больным». Следует абсолютно серьезно, с полным уважением относиться к личности, хотя перед нами может сидеть психически глубоко больной человек. Особенно это касается невротиков. Больные неврозом - это очень чувствительные люди. Они заняты своими переживаниями, им нет дела до учебы студентов, до спецпрактикумов, спецкурсов. Только корректное и абсолютно серьезное отношение к больному– испытуемому гарантирует достижение успеха в беседе.

Нужно объяснить больному, что это один из частных моментов его жизни, что ему это не повредит, т.е. всеми способами нужно уметь в беседе показать, что то, о чем вы будете говорить, будет иметь значение для него самого в дальнейшем. Это очень важно.

Кроме того, есть еще одна особенность. Иногда больной приходит в плохом настроении, очень хмурый, недовольный. Нужно спросить его: «Как Вы себя сегодня чувствуете? Что-то Вы бледны немного, не болит ли у Вас голова?» И тогда он, может, расскажет о своем состоянии: «Дело не в том; что болит голова, а в том, что у него плохое настроение». И тогда необходимо продолжить, «завязать» разговор. Такая беседа очень важна для анализа самооценки больного, для его самоконтроля, для понимания его критичности.

Например, скажем, вы прочли в истории болезни, что данный больной занимал в прошлом высокое положение, руководил другими людьми или это заведующий каким- нибудь отделением, больницей, производственник или актер, а сейчас он общается в больнице только со слабоумными алкоголиками, другими слабоумными больными. И тогда не следует его спрашивать: «Почему Вы общаетесь с этими алкоголиками?» А следует спросить совсем иначе: «Вас не тяготит отделение в больнице? Как Вы себя чувствуете в отделении? Много ли людей в вашей палате? Они Вас не беспокоят?» И очень интересно, что он ответит. Иногда больной отвечает: «Нет, что Вы. Наоборот, вот здесь-то я и нашел своих лучших друзей (и называет вам имена слабоумных алкоголиков)». И вы не удивляетесь. «Ну, а почему Вам именно с ними интересно общаться?» И в зависимости от его ответа, должен быть поставлен и ваш вопрос (иногда вы рискуете получить реплику с его стороны). Далее вы можете спросить у него: «Скажите, пожалуйста, вот больной Н. (назовите фамилию определенного больного), не правда ли, он очень интересный человек? Вы с ним никогда не разговаривали?» И вы увидите, что он ответит. Тут явно выступит его критичность к больным по палате.

У больного надо спросить, читает ли он, что читает, приносят ли ему из дому книги, какие. Далее продолжить разговор о том, почему он любит такого-то автора? И если человек культурный, можно завязать с ним разговор о театре. И вы увидите, снижено ли стало его представление. Или, наоборот, в своей профессиональной жизни он остался на высоте, хотя в отделении он общался только с больными-алкоголиками и сам болен хроническим алкоголизмом.

Иногда бывает так, что из истории болезни видна очень непонятная картина. Приведу пример одного больного. Этот больной был высококультурным человеком с гуманитарным образованием, с ним можно было прекрасно поговорить об искусстве, литературе. Но этот же больной мог в присутствии сестры употреблять нецензурные слова. Почему это происходило? И тогда беседа с больным навела на мысль о том, что диагноз поставлен неправильно. Думали, что это прогрессивный паралитик, так как нарушены критичность и самоконтроль. А вот беседа психолога навела врача на мысль о том, что здесь не прогрессивный паралитик, а налицо шизофрения, как и подтвердилось впоследствии (об этом свидетельствовали данные исследования его познавательной деятельности). Результаты эксперимента выявили и чрезвычайную скудность его эмоций, обеднение смыслообразующих мотивов.

Таким образом, и беседа и эксперимент должны содержать в себе элементы психокоррекции, например, если больной плохо решает задачи (эта беседа должна проходить в конце эксперимента), то нужно с ним побеседовать и сказать, что он сделал такие-то ошибки, но, в общем, их было не очень много; или больной плохо решал задачу или совсем не решил, надо сделать вид, что будто он довел ее до конца, но только использовал вашу подсказку, и это естественно. Так бывает и у здоровых людей. Вы можете назвать ему какие-нибудь цифры, что столько-то процентов здоровых людей не решает сразу, а решает после третьего - пятого захода. Элементы психотерапевтических приемов всегда должны присутствовать. Но это не сеанс истинной психотерапии, где существуют особые приемы, и это не должно превратиться в соболезнование. Больного следует одобрить, сказать, что «Вы очень оригинально решили вот эту задачу, я даже удивляюсь. Многие решали у меня и даже скорей, чем Вы, но такие оригинальные решения я видела редко». Если перед вами сидит депрессивный больной, который разочаровался в себе, у которого снижено самоуважение, самооценка, то следует провести беседу после эксперимента. Вот этот психотерапевтический нюанс беседы должен особенно четко выступить в беседе с больными тяжелыми соматическими заболеваниями, скажем раковыми, сердечно-сосудистыми. Когда больная узнает, что у нее тяжелое, грозящее ее жизни заболевание, скажем, рак груди, то у неё существует только один мотив, одна цель - выжить. Но вот больной сделали операцию, она выжила. Ей сказали, что у нее не было злокачественной опухоли, но все-таки ее поставили на учет. Страх перед смертью у нее прошел, и встала другая проблема: а как отнесется муж к тому, что она изменилась физически, стала другой? Беседы с такими больными должны носить психокоррекционный компонент, но не «в лоб».

Когда лучше проводить беседу: в начале или в конце операции? Нет рецептов. С соматическими больными легче говорить после операции. А вот с психическими больными и до и после лечения. Если больной прислан с задачей: помочь врачу установить диагноз, тогда лучше проводить ее до эксперимента, если больной прислан с целью экспертизы, то надо проводить до и после, потому что очень часто этот момент экспертизы ослабляется во время эксперимента, и вы можете потом в беседе это учесть.

Бывает, что больной стремится получить инвалидность и немного усиливает свое состояние. Что-то не решив, он говорит: «Вот видите, видите, я все-таки не решил, я все-таки не смог этого сделать». Вы молчите, вы не говорите, что это плохо, но, как бы невзначай, предлагаете ему очень интересную задачку, и он вдруг увлекается и прекрасно решает ее. Тогда в самом конце эксперимента вы проводите беседу и говорите: «Вот видите, Вам действительно трудно, это правильно, у Вас снижена память, но это не так плохо. Смотрите, сложную задачу, которую большинство людей плохо решает, Вы решили прекрасно, значит, все не так плохо. Вероятно, надо собраться, немножко полечиться. Врачи Вам помогут своим лечением». Эта беседа носите данном случае тоже не психотерапевтический, а коррекционный характер, изменяет установку больного.

Самое главное в этой беседе - это умение показать больному, что дело не только во враче и не только в лекарствах, но и в нем самом, что он сам. своим поведением, своим отношением, выполнением того, что от него требуется, помогает лечению.

Вторая часть беседы - это, как уже отмечалось, беседа во время эксперимента или общение с больным во время эксперимента.

Эксперимент всегда является некоторой «экспертизой» и не только для больного человека. Если здоровый человек участвует в качестве испытуемого в ситуации, где исследуется восприятие, скорость реакции, нюанс «экспертизы» существует. У человека возникает вопрос: «А справился я с заданием или не справился?» Здоровый человек тоже не знает, что в конце концов хочет экспериментатор. Он не рассказал о своей теме, значит, испытуемому все-таки интересно знать, справился он с задачей или не справился? Этот момент очень важно учесть. Экспериментатор всегда беседует с больным, если, например, решается задача Выготского-Сахарова или Дункера. Он открыл неправильно фигурку. Вы ему говорите: «Нет, это не совсем так. Сравните вот эту с этим». И вы должны уметь это записать в протоколе; это касается и здорового человека, что он ответил на ваше замечание, на подсказку. Бывает, что испытуемый не обращает внимание на то, что вы ему говорите, и идет «собственным ходом». Тогда нужно его остановить: «Видите, я Вам показал, почему вы не посмотрели на то, что я Вам показал? Ведь я не зря это сказал. Ведь это очень интересно». И тут очень важен ответ больного, один скажет: «Простите, я был невнимательным», а другой - «А я хочу по-своему решать». Но бывают больные с большим самомнением, которые хотят «показать себя». Если экспериментатор подсказывает, испытуемый должен вслушиваться в то, что ему говорят. Это тоже есть момент исследования, момент общения с больным. Иногда наблюдаются психопаты, которые очень бурно реагируют на предлагаемые игрушки: «что вы мне за кубики даете», «это все ерунда», «разве это может что-нибудь показать?»

Здесь необходимо убедить больного в обратном. Если вы хотите погасить самоуверенность больного, можно только пожать плечами, удивленно поднять брови и т.д., посмотреть как он отреагирует. Один поймет, что его решение неправильно, другой обидится на вас. Были такие случаи, когда психопат в ответ на ваше «не психотерапевтическое» поведение бросает эти кубики: «а, ну их, ваши игрушки, не хочу ими заниматься». Бывает и так. Поведение экспериментатора зависит от поведения испытуемого и от того, что необходимо узнать относительно этого испытуемого. Поэтому иногда больного надо подбадривать, иногда давать легкую задачу и, когда он ее решит, обязательно похвалить его. Если этот человек самокритичный, он скажет, что это «ерунда, ребенок 10 лет также может решить, ничего удивительного в том, что я решил». А другой больной ведет себя иначе, при похвале он говорит, что «тут нет ничего особенного», хотя ему было сказано, что это очень трудная задача.

Реакция больного на подсказки экспериментатора, на его мимику-все должно быть отражено в протоколе, поскольку эти данные сопоставляются, если речь идет о больном человеке, с теми данными, которые есть в истории болезни, и с данными, которые получены с помощью эксперимента. И это очень важно.

Наблюдение за поведением больного во время исследования

В ситуацию эксперимента и беседы всегда включается элемент наблюдения за поведением больного. Экспериментатор должен успеть «увидеть», как больной входит: уверенно, неуверенно, как садится, как смотрит на экспериментатора. Выше говорилось о том, что экспериментальная ситуация представляет собой сов— местную работу больного и экспериментатора, поэтому важно отметить, как больной принимает беседу, смущен ли он или возмущен, покраснел ли он при подсказке или оценке экспериментатора. Случается, что больной выслушивает внимательно замечание или вопрос экспериментатора, но при этом его лицо краснеет, подергивается, он «ерзает» на стуле. Или, наоборот, при похвале экспериментатора выражение его лица становится мягче, он с трудом скрывает свою радость или возмущение. Все это должно быть отмечено в протоколе экспериментатора.

Следует обратить внимание на то, отвлекается ли больной на посторонний раздражитель, на шум в соседней комнате. Наблюдение при этом не должно носить навязчивого характера. Оно должно быть незаметным для больного. Наблюдение проводится и во время эксперимента. Важно отметить, как больной приступает к выполнению задания, например при соотнесении фраз к пословице. Следует отметить, рассмотрел ли он вариации поговорок и фраз или импульсивно относит первую попавшуюся ему фразу к пословице; или при выполнении задания на опосредование памяти (по А. Н. Леонтьеву) окинет ли он взглядом все лежащие перед ним карточки или сразу же возьмет близлежащую и т.д. При объяснении карточки следует тоже отметить, внимательно ли он осмотрел, «оценил» изображенную ситуацию или сразу же начинает говорить. Все это должно быть внесено в протокол экспериментатора.

Аннотация
Введение. Предмет и задачи патопсихологии

Глава I.	К ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ПАТОПСИХОЛОГИИ

Глава II.	ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

	1.	Патопсихологический эксперимент
	2.	Беседа патопсихолога с больным и наблюдение за его поведением во время исследования

Глава III.	НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ

Глава IV.	НАРУШЕНИЯ ЛИЧНОСТИ

	1.	Введение
	2.	Пути исследования личности
	3.	Нарушение структуры иерархии мотивов
	4.	Формирование патологических потребностей и мотивов
	5.	Нарушение смыслообразования
	6.	Нарушение саморегуляции и опосредования
	7.	Нарушение критичности и спонтанности поведения
	8.	Нарушение формирования характерологических особенностей личности

Глава V.	НАРУШЕНИЯ ВОСПРИЯТИЯ

	1.	Агнозии
	2.	Псевдоагнозии при деменции
	3.	Нарушение мотивационного компонента восприятия

Глава VI.	НАРУШЕНИЯ ПАМЯТИ

	1.	Нарушение непосредственной памяти
	2.	Нарушение динамики мнестической деятельности
	3.	Нарушение опосредованной памяти
	4.	Нарушение мотивационного компонента памяти

Глава VII.	НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ

	1.	Нарушение операциональной стороны мышления
	2.	Нарушение личностного компонента мышления
	3.	Нарушение динамики мыслительной деятельности
	4.	Нарушение процесса саморегуляции познавательной деятельности

Глава VIII.	НАРУШЕНИЯ УМСТВЕННОЙ РАБОТОСПОСОБНОСТИ

Глава IX.	ЗНАЧЕНИЕ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ ПСИХИАТРИИ

Глава X.	ЗНАЧЕНИЕ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ДЛЯ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ ПСИХОЛОГИИ

Литература

Блюма Вульфовна Зейгарник

ПАТОПСИХОЛОГИЯ
Издание 2-е, переработанное и дополненное

М.: Издательство Московского университета, 1986. – 287 с.

Аннотация

2-е издание книги представляет собой изложение основных разделов курса "Патопсихология", читаемого автором на факультете психологии Московского государственного университета. В нее вошли некоторые новые и заново переработанные разделы курса.

В учебнике на основе большого фактического материала, полученного автором, сотрудниками психологического факультета МГУ и другими отечественными патопсихологами, излагаются важнейшие теоретические и прикладные проблемы патопсихологии, проведен критический анализ положений зарубежной психологии. Дается исторический обзор развития патопсихологии, большое внимание уделяется принципу построения патопсихологического исследования психически больных, роли психолога в решении диагностических, экспертных и психокоррекционных вопросов, представлена систематизация нарушений личности и познавательной деятельности.

Допущено Министерством высшего и среднего специального образования СССР в качестве учебника для студентов высших учебных заведений, обучающихся по специальности "Психология".

4101800000-045
З –-------------------– 160-86
077 (02)-86

Глава I

К ИСТОРИИ РАЗВИТИЯ
ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ПАТОПСИХОЛОГИИ
(Глава написана совместно с В. И. Белозерцевой)

Отечественная патопсихология имеет иную историю развития, чем современная клиническая психология на Западе. Однако родились они одновременно, в начале XX в., и были вызваны к жизни запросами психиатрической практики и достижениями психологической науки.

До конца XIX в. большинство психиатров мира не использовали данных психологии: бесплодность ее умозрительных интроспективных положений для нужд клиники была очевидна. В психиатрических журналах 60- 80-х гг. прошлого века публиковалось немало работ по анатомии и физиологии нервной системы и фактически отсутствовали психологические статьи.

Интерес к психологии со стороны передовых психоневрологов, возник в связи с коренным поворотом в ее развитии - организацией в 1879 г. В. Вундтом в Лейпциге первой в мире экспериментально-психологической лаборатории. Внесение в психологию методов естествознания вырывало ее из лона идеалистической философии. Психология становилась самостоятельной наукой. И дальнейшее развитие психиатрии было немыслимо вне союза с экспериментальной психологией. "Пренебрегать положениями современной психологии, опирающейся на эксперимент , а не на умозрение, для психиатра уже не представляется возможным", - писал В. М. Бехтерев . "Предоставим творчеству художников воспроизводить внутренний мир душевнобольных, воссоздавать их душевные переживания, что некоторыми из них (Достоевский, Гаршин и др.) достигается много лучше врачей..." .

При крупных психиатрических клиниках в конце XIX в. начали организовываться психологические лаборатории - Э. Крепелина в Германии (1879), П. Жане во Франции (1890). Экспериментально-психологические лаборатории были открыты и при психиатрических клиниках России - вторая в Европе лаборатория В. М. Бехтерева в Казани (1885), затем в Петербурге, лаборатории С. С. Корсакова в Москве (1886), В. Ф. Чижа в Юрьеве, И. А. Сикорского в Киеве, П. И. Ковалевского в Харькове. Ряд лабораторий был организован в США и Англии.

В лабораториях разрабатывались экспериментально- психологические методы исследования нарушенной психики. Одновременно для сопоставления результатов изучались особенности психики здоровых людей. Поскольку в России официальная психологическая наука упорно держалась за интроспективный метод, оставаясь в русле философского знания, психиатры оказались первыми психологами- экспериментаторами. В устных выступлениях и на страницах печати они обосновывали необходимость превращения психологии в опытную науку, доказывали несостоятельность спекулятивных умозрительных конструкций: "Наука должна быть точною и не может довольствоваться аналогией, предположениями... а тем более не может мириться с продуктами фантазии и творчества на месте действительности" .

В начале XX в. исследователи нарушений психической деятельности возвещают о вычленении особой отрасли знаний - патологической психологии . В литературе тех лет еще встречается недифференцированное употребление терминов "патопсихология" и "психопатология". Так, А. Грегор (1910) пишет: "Экспериментальная психопатология изучает совершение психических функций при ненормальных условиях, созданных болезненным процессом, лежащим в основе душевной болезни" . "Особые условия исследования, а еще более особая постановка вопросов, даваемая потребностями психиатрической клиники, привели к образованию самостоятельной дисциплины - экспериментальной психопатологии , соприкасающейся, но не сливающейся с... клинической психиатрией, общей и индивидуальной психологией", - писал П. М. Зиновьев , "научная дисциплина, изучающая психическую жизнь душевнобольных, носит название психопатологии или патологической психологии..." .

Смешение понятий "патопсихология" и "психопатология" происходило из-за отсутствия четкой дифференциации задач психологии и психиатрии в период первоначального накопления фактического материала в конкретных исследованиях аномалий психики, тем более, что исследователи, как правило, в одном лице совмещали и психиатра и психолога.

Наиболее четкое представление о предмете и задачах патопсихологии на заре ее становления содержалось в работах В. М. Бехтерева: "Новейшие успехи психиатрии, обязанные в значительной степени клиническому изучению психических расстройств у постели больного, послужили основой особого отдела знаний, известного под названием патологической психологии (курсив мой. - Б. 3.), которая уже привела к разрешению весьма многих психологических проблем и от которой, без сомнения, еще большего в этом отношении можно ожидать в будущем" . Называя патологическую психологию среди отраслей "объективной психологии", ученый определял ее предмет: "...изучение ненормальных проявлений психической сферы, поскольку они освещают задачи психологии нормальных лиц" - Отклонения и видоизменения нормальных проявлений душевной деятельности, по мнению В. М. Бехтерева, подчинены тем же основным законам , что и здоровая психика. Таким образом, В. М. Бехтерев уже не отождествлял понятия "патопсихология" и "психопатология". В организованном им Психоневрологическом институте одновременно читались курсы общей психопатологии и патологической психологии, т.е. за ними стояли разные дисциплины.

У самых истоков формирующейся отрасли психологии многие отечественные и зарубежные ученые отмечали, что ее значение выходит за пределы прикладной к психиатрии науки.

Расстройства психики рассматривались как эксперимент природы, затрагивающий большей частью сложные психические явления, к которым экспериментальная психология еще не имела подхода. Психология, таким образом, получала новый инструмент познания. "Болезнь превращаются в тонкое орудие анализа, - писал Т. Рибо. - Она производит для нас опыты, никаким другим путем неосуществимые" .

В одной из первых обобщающих работ по патопсихологии "Психопатология в применении к психологии" швейцарский психиатр Г. Штёрринг проводил мысль, что изменение в результате болезни того или иного элемента душевной жизни позволяет судить о его значении и месте в составе сложных психических явлений. Патологический материал способствует постановке новых проблем в психологии, кроме того, патопсихологические явления могут служить, критерием при оценки психологических теорий .

В предисловии к русскому переводу работы Г. Штёрринга В. М. Бехтерев отмечал: "Благодаря более выпуклой картине патологических проявлений душевной деятельности нередко соотношения между отдельными элементами сложных психических процессов выступают много ярче и рельефнее, нежели в нормальном состоянии. Например, на патологических случаях лучше выясняются составные элементы сознания личности, ярче выступает значение в душевной жизни настроения и чувствительной сферы вообще, полнее выясняются факторы, определяющие процессы памяти, ассоциаций и суждения и т.п. В виду этого естественно, что современные психологи все чаще и чаще обращаются к психопатологии за разъяснением многих спорных вопросов" .

Подобные мысли высказывал и А. Ф. Лазурский: "Данные, добытые патологией души, заставили пересмотреть, а во многих случаях и подвергнуть основательной переработке многие важные отделы нормальной психологии". Появилась "возможность рассматривать душевные свойства человека как бы сквозь увеличительное стекло, делающее для нас ясными такие подробности, о существовании которых у нормальных субъектов можно только догадываться" .

Таким образом, исследования нарушений психической деятельности в самых своих истоках рассматривались отечественными и зарубежными учеными в русле психологических знаний. Одновременно признавалось большое значение экспериментально-психологических исследований для решения задач психиатрии. Так, в связи с исследованиями нарушений умственной работоспособности Э. Крепелиным и его сотрудниками В. Анри указывал, что экспериментальная психология дает методы, позволяющие замечать незначительные изменения в состоянии психических функций больного, "шаг за шагом следить за ходом болезни", наблюдая положительное или отрицательное влияние способов лечения. Медики обычно видят лишь крупные изменения, не дающие возможности тонко регулировать лечебный процесс .

Мы не будем обсуждать пути развития патопсихологии за рубежом. Отметим лишь значительный вклад в ее становление исследований школы Э. Крепелина и появление в 20-х гг. нашего столетия работ по медицинской психологии известных, зарубежных психиатров: "Медицинская психология" Э. Кречмера , трактующая с неприемлемых для нас позиций конституционализма проблемы развития и нарушений психики, и "Медицинская психология" П. Жане , посвященная главным образом вопросам психотерапии.*

* История становления и развития зарубежной и отечественной патопсихологии недостаточно изучена и представлена в нашей литературе.

Если у истоков зарубежной патопсихологии стояли прогрессивные психиатры, то в дальнейшем эта отрасль развивалась и развивается под влиянием идей различных направлений буржуазной психологии - бихевиоризма, психоанализа, гуманистической и экзистенциальной психологии. Конечно, нельзя отрицать положительного значения, например для практики психотерапии, идей К. Роджерса, Г. Олпорта, А. Маслоу. Однако теоретические положения этих направлений методологически несостоятельны; в практике зарубежной патопсихологии основной акцент ставится не на эксперимент, а на измерение и корреляцию отдельных особенностей, черт личности; практическая психологическая служба находится под влиянием идей так называемой "антипсихиатрии" и "психологии сообществ".

Развитые отечественной патопсихологии с самых истоков отличалось прочными естественнонаучными традициями. На формирование ее принципов и методов исследования оказала влияние работа И. М. Сеченова "Рефлексы головного мозга" (1863), которая пробила "брешь в стене", разделявшей физиологию и психологию. Сам И. М. Сеченов придавал большое значение сближению психологии и психиатрии. В письме М. А. Боковой отец русской физиологии сообщал о намерении заняться психологическими опытами и разработать медицинскую психологию, которую любовно называл своей "лебединой песней" . Но обстоятельства не позволили ему осуществить свои намерения.

Преемником И. М. Сеченова на этом пути стал В. М. Бехтерев , психиатр по образованию, родоначальник материалистически ориентированной экспериментальной психологии и основоположник патопсихологического направления в России. Как представитель рефлекторной концепции он считал единственно научным объективный метод исследования психической деятельности, требующий по возможности охватывать всю совокупность фактов внешнего проявления невропсихики и сопутствующих условий..." .

Чтобы размежеваться с интроспекционизмом, В. М. Бехтерев отказался от употребления психологической терминологии. Понятийный аппарат развиваемой им теории создает впечатление, будто школа В. М. Бехтерева занималась исключительно физиологией.* Однако постановка исследований была направлена главным образом на анализ выполнения экспериментальных задач, а не на особенности нейродинамики. "Объективная психология" В. М. Бехтерева порывала с традиционным функционализмом и предлагала экспериментально исследовать различные виды деятельности: как больным производится отождествление впечатлений, определение несообразностей в рисунках и рассказах, сочетание словесных символов и внешних впечатлений, восполнение слогов и слов при пропуске их в тексте, определение сходства и различия между объектами, образование вывода из двух посылок и др.

* "Впечатление" (восприятие), "закрепление", или "фиксирование следов" (запоминание), "оживление следов" (воспоминание), "отождествление следов" (узнавание), "сосредоточение" (внимание), "сочетание следов" (ассоциации), "общий тон", или "настроение" (чувства) и т.п. .

Но в ходе борьбы с субъективно-идеалистической психологией В. М. Бехтерев, не овладевший диалектическим материализмом, пришел к созданию "рефлексологии", в которой механически расщепил реальную деятельность: абсолютизировал ее внешние проявления и игнорировал психический образ. Из деятельности выхолащивался ее мотивационный компонент, позволяющий видеть в человеке субъекта деятельности.

Нужно отметить, что несмотря на это, в конкретных работах бехтеревской школы декларируемый в теории уход от психологической терминологии и соответствующего анализа не всегда проводился. Что касается патопсихологических исследований, то большинство из них было осуществлено в дорефлексологический период творчества В. М. Бехтерева, когда такая задача вовсе не ставилась.

О диапазоне патопсихологических исследований можно судить по докторским диссертациям, выполненным под руководством В. М. Бехтерева: Л. С. Павловская. Экспериментально-психологические исследования над больными "с нарастающим паралитическим слабоумием (1907); М. И. Аствацатуров. Клинические и экспериментально-психологические исследования речевой функции (1908); К. Н. Завадовский. Характер ассоциаций у больных с хроническим первичным помешательством (1909); А. В. Ильин. О процессах сосредоточения (внимания) у слабоумных душевнобольных (1909); Л. Г. Гутман. Экспериментально-психологические исследования в маниакально-меланхолическом психозе (1909); В. В. Абрамов. Объективно-психологическое исследование творчества и других интеллектуальных функций у душевнобольных (1911) и др.

Представителями школы В. М. Бехтерева было разработано много методик экспериментально-психологического исследования душевнобольных. Некоторые из них (методика сравнения понятий, определения понятий) вошли в число наиболее употребляемых в советской психологии.

Сохранили значение для современной науки и сформулированные В. М. Бехтеревым и С. Д. Владычко требования к методикам: простота (для решения экспериментальных задач испытуемые не должны обладать особыми знаниями, навыками) и портативность (возможность исследования непосредственно у постели больного, вне лабораторной обстановки).

В работах бехтеревской школы отражен богатый конкретный материал о расстройствах восприятия и памяти, мыслительной деятельности, воображения, внимания и умственной работоспособности. Результаты экспериментов сопоставлялись с особенностями поведения больного вне экспериментальной ситуации. В историях болезни, написанных с позиций объективной психологии, содержатся ценные для психологического анализа сведения о нарушениях личности, сознания и самосознания, эмоционально-волевой сферы. Излагаются они в динамике, которая позволяет видеть условия и стадии развития психического дефекта, проявляющиеся в реальной жизнедеятельности человека.

Некоторые патопсихологические исследования школы представляют интерес как исторический факт "деятельностного" подхода к психическим явлениям. Так, в многосторонних исследованиях сотрудников В. М. Бехтерева ассоциации выступают не механическим сцеплением представлений, а результатом деятельности, зависимым от ее строения и динамики. Или, например, речь анализируется в системе целостного поведения; ее особенности в экспериментальной беседе сопоставляются с речью больного в иных обстоятельствах; показывается, что сходные речевые реакции могут иметь разную природу, отсутствие или извращение речевой реакции возможно не только из-за умственной недостаточности, но и как выражение негативизма, "непроизвольного, но сознательного стремления больных уклониться от внешнего влияния на их волю" . Весь этот объективный материал вполне может быть проанализирован в русле современней теории деятельности.

Основными принципами патопсихологического исследования в школе В. М. Бехтерева были: использование комплекса методик, качественный анализ расстройства психики, личностный подход , соотнесение результатов исследования с данными здоровых лиц соответствующего возраста, пола, образования.

Использование комплекса методик - наблюдение за испытуемым по ходу эксперимента, учет особенностей его поведения вне экспериментальной ситуации, сочетание различных экспериментальных методик для исследования одних и тех же патологических явлений - способствовало получению богатого объективного материала.

Принцип качественного анализа, выдвинутый в период увлечения многих исследователей измерительными методами (подход к нарушениям психики как к количественному уменьшению тех или иных способностей), стал традиционным в отечественной патопсихологии. Но теоретическая платформа ученого, особенно в период разработки рефлексологии, ограничивала анализ протеканием внешних особенностей деятельности. И зафиксированный объективный материал не доводился до подлинно психологического анализа.

Ценный и плодотворный принцип личностного подхода был тоже выдвинут В. М. Бехтеревым в период господства функционализма в мировой экспериментальной психологии: "Личность больного и ее отношение к эксперименту ничуть не оставляется экспериментатором без внимания. ...Все, что может дать объективное наблюдение над больным, начиная с мимики и кончат заявлениями и поведением больного, должно быть принято во внимание... оцениваемо в связи со всеми условиями эксперимента, не исключая и непосредственно предшествующих опыту" . Но "объективный метод" В. М. Бехтерева противоречил возможностям этого принципа, и анализ оставался незавершенным.

Представитель школы В. М. Бехтерева К. И. Поварнин писал, что на результатах объективных исследований отражается отношение больного к экспериментальной задаче: "Если нормальный испытуемый идет навстречу экспериментатору в его стремлениях, то душевнобольной может относиться к опыту совершенно иначе: он может быть небрежным к предлагаемой ему работе, исполняет ее кое-как вследствие полного безразличия к интересам опыта или скрытого нежелания, или отвлекающего внимание бреда и галлюцинаций; он, наконец, может отказаться совсем от опыта вследствие подозрительности и т.д." . В связи с этим ставился вопрос об умелом индивидуальном подходе экспериментатора к больному, таком, который бы побуждал к участию в опыте.

На взгляды К. И. Поварнина и других представителей школы В. М. Бехтерева оказывал большое влияние заведующий психологической лабораторией Психоневрологического института А. Ф. Лазурский. Будучи учеником и сотрудником В. М. Бехтерева, он стал организатором собственной психологической школы. В предисловии к книге А. Ф. Лазурского "Психология общая и экспериментальная" Л. С. Выготский писал, что ее автор относится к тем исследователям, которые были на пути превращения психологии эмпирической в научную. Сам А. Ф. Лазурский разрабатывал главным образом вопросы индивидуальной и педагогической психологии, но идеи из этих отраслей переносились и в патопсихологию. Так, К. И. Поварнин указывал на необходимость учета индивидуальных особенностей больных, поскольку иногда находят дефекты там, где на самом деле резко выражены индивидуальные особенности. Например, слабое запоминание возможно не из-за болезни, а как результат плохой слуховой памяти, в чем можно убедиться по запоминанию зрительно воспринятого. Эта идея обогащала принцип соотнесения результатов исследования больных и здоровых.

В клинику был внедрен разработанный А. Ф. Лазурским для нужд педагогической психологии естественный эксперимент. Он применялся в ходе организации досуга больных, их занятий и развлечений - со специальной целью предлагались счетные задачки, ребусы, загадки, задания по восполнению пропущенных в тексте букв, слогов и др.

Таким образом, патопсихология уже в истоках имела все признаки, необходимые для утверждения ее научной самостоятельности в качестве отрасли психологической науки: предмет исследования - нарушения психики; методы - весь арсенал психологических методов; концептуальный аппарат - аппарат психологической науки. Другое дело, какое содержание вкладывалось в понятие психики представителями различных психологических течений. В школе В. М. Бехтерева наметились широкие перспективы развития, обозначились теоретические и прикладные аспекты становящейся отрасли.

Связь с психиатрией осуществлялась через участие в воссоздании психопатологического синдрома, характерного для разных психических заболеваний. Экспериментальные исследования использовались в решении задач дифференциального диагноза и в осуществлении контроля за динамикой психического расстройства в ходе лечения. Они помогали проникать в механизмы психического расстройства. Так, В. М. Бехтерев экспериментально доказал, что в появлении и локализации галлюцинаций у больных играет роль их ориентировочная деятельность - тревожное прислушивание, всматривание; продемонстрировал родство галлюцинаций с иллюзиями.

В школе В. М. Бехтерева была начата разработка основ психорефлекторной терапии. "По аналогии с физическим методом укрепления больного организма, - писал А. В. Ильин, - психологический опыт даст возможность найти способ, если даже не для относительного восстановления, то, по крайней мере, для поддержания угасающей психики больного" . В качестве метода лечения истерических анестезий и параличей, навязчивых состояний и патологических влечений применялось "воспитание" сочетательно-двигательных рефлексов, вытеснявших патологические рефлексы ; проводилась работа над поднятием умственной активности путем определенной дозировки умственного труда в форме чтения и конспектирования и других форм умственных занятий взрослых людей. Терапия такого рода смыкалась с лечебной педагогикой, однако собственно психологические методы играли в ней весьма скромную роль. Специфическое участие психологов в построении общих принципов и создании конкретных методических приемов психотерапевтического воздействия начинает вырисовываться в советской патопсихологии лишь в наше время.

Патопсихологические методы использовались в детской и судебной экспертизах. В. М. Бехтерев и Н. М. Щелованов писали, что данные патологической психологии позволяют почти безошибочно распознавать психически несостоятельных школьников, дабы выделить их в специальные учреждения для отсталых.

Практика судебно-медицинской экспертизы порождала потребность в исследованиях, на стыке патологической и индивидуальной психологии, которые имели не только практическую, но и теоретическую ценность. Намечались и исследования на стыке патопсихологии с социальной психологией. "Влияние больных друг на друга и широкая область нормальной внушаемости и подражательности среди здоровых суть крайне интересные вопросы как для психиатра, так и для психолога; этот вопрос заслуживает полного внимания экспериментальной психологии, коллективной психологии, социологии, педагогики и криминальной антропологии" . Он имеет практический интерес для постановки дела в школах, больницах, в борьбе с неврозами и психозами.

Интересно, что в школе В. М. Бехтерева наметилась проблема соотношения развития и распада психики, которая нашла разрешение значительно позднее, на теоретическом фундаменте работ Л. С. Выготского (Б. В. Зейгарник. Б. С. Братусь, М. А. Карева, С. Я. Рубинштейн , В. В. Лебединский). Так, М. Маржецкий писал о заманчивости сопоставления данных, добытых "наблюдением и экспериментами над детьми, с данными, полученными в работе над душевнобольными" . Такую работу осуществила Л. С. Павловская, показав неоднородность "распада" у двух групп больных - идиотов и с юношеским слабоумием - и качественное отличие решений ими экспериментальных задач по сравнению с решением непосильных из-за недостатка знаний задач детьми четвертого года жизни" .

В. М. Бехтерев не считал изучение психики душевнобольных ключом к познанию внутреннего мира здоровых. От нормы - к патологии, чтобы возвратить больному нервно-психическое здоровье, - таким должен быть путь мыслей психиатра. Поэтому и в практике подготовки невропатолога и психиатра, и в научных психиатрических поисках школы В. М. Бехтерева психология нормального человека занимала почетное место.

Ценные мысли о важности общепсихологической подготовки высказывал К. И. Поварнин: "Исследователи-врачи часто считают возможным приступить к экспериментально- психологическому исследованию душевнобольных, не потрудившись хорошо ознакомиться даже с основами нормальной психологии. ...При таком отношении к психологическим исследованиям трудно ждать от них удовлетворительных результатов. ...Ведь душевная жизнь человека самый сложный во всей природе объект изучения и требует умелого и осторожного подхода во всеоружии психологических знаний" .

Недостаточная психологическая подготовка может вести к грубым ошибкам - упрощенному представлению о психических явлениях, неправильным выводам. Сложную психологическую действительность, в которой все составляющие слиты воедино, экспериментатор должен умело реорганизовать, выдвигая на передний план изучаемое явление. Знание психологии необходимо и при выборе способа исследования, и при анализе результатов.

Помимо теоретических знаний исследователям необходима практическая подготовка: "Навык в работе, умение подойти к испытуемому, планомерное ведение опыта, бесконечное число мелочей, упускаемых в теоретическом изложении, но крайне важных для дела, могут быть усвоены только на практике" . Необходимо умение вести протокол, регистрировать результаты, распределять последовательность во времени и продолжительность опытов и др. К. И. Поварнин отмечал, что "науке не избавиться от работ, дискредитирующих экспериментально-психологический метод", пока исследованиями будут заниматься недостаточно подготовленные экспериментаторы.

Разносторонние конкретные исследования и разработка элементарных теоретических основ позволяют считать вклад школы В. М. Бехтерева в патопсихологию отправным пунктом формирования данной отрасли в России. Именно поэтому В. М. Бехтереву и его сотрудникам уделяется столь много внимания в данной книге.

Вторым крупным центром отечественной психиатрии, в котором развивалась экспериментальная психология, была психиатрическая клиника С. С. Корсакова , организованная в 1887 г. при медицинском факультете Московского университета. Психологической лабораторией клиники заведовал А. А. Токарский. Под его редакцией выходили "Записки психологической лаборатории", значительное содержание которых составляли исследования студентов.

Как все представители прогрессивных направлений в психиатрии, С. С. Корсаков придерживался мнения, что только знание основ психологической науки дает возможность правильного понимания распада психической деятельности душевнобольного человека. Не случайно он начинал чтение курса психиатрии с изложения основ психологии. Подобных традиций придерживались и последователи С. С. Корсакова: В. П. Сербский, В. А. Гиляровский и др. Они считали, что психологическая подготовка необходима врачу любой специальности. С. С. Корсаков даже обращался в 1889 г. с ходатайством об учреждении на медицинском факультете особой кафедры психологии. Однако оно не получило поддержки администрации университета.

С. С. Корсаков и его сотрудники явились организаторами и участниками Московского психологического общества. Сам С. С. Корсаков был председателем этого общества. Работы, вышедшие из его клиники, внесли ценный вклад в психологическую науку - в понимание механизмов памяти и ее расстройств, механизмов и расстройств мышления. Так, всемирно известный "корсаковский синдром" дал новые представления о временной структуре человеческой памяти, заложил основы для деления видов памяти на долговременную и кратковременную. В работе "К психологии микроцефалии" С. С. Корсаков писал об отсутствии у идиотов "направляющей функции ума", которая делает человеческие действия осмысленными и целесообразными . Анализ структуры слабоумия в работе А. А. Токарского "О глупости" подводил к мысли о том, что расстройства интеллектуальной деятельности больных не сводятся к распаду отдельных способностей, а представляют сложные формы нарушений всей целенаправленной мыслительной деятельности .

Ряд заседаний Московского общества психологов был посвящен ознакомлению с методами психологического исследования, с работами по экспериментально- психологической диагностике психических заболеваний. Большой интерес вызвала книга А. Н. Бернштейна "Клинические приемы психологического исследования душевнобольных" и "Атлас для экспериментально- психологического исследования личности" Ф. Г. Рыбакова .

Широкую известность в России и за рубежом получила работа Г. И. Россолимо "Психологические профили. Метод количественного исследования психологических процессов в нормальном и патологическом состояниях" . В ней предпринималась попытка превращения психологии в точную науку - предлагалась некоторая система обследования и оценка по 10-балльной шкале психических процессов. В результате получалась индивидуальная кривая (профиль), характеризующая уровень "первичного", врожденного, и "вторичного", приобретенного, ума. Это были первые попытки тестовых испытаний, и Г. И. Россолимо с его положительными устремлениями явился одним из основоположников педологии в России, методологическая и практическая несостоятельность которой обнажилась в 30-е гг. и получила критическое завершение в постановлении ЦК ВКП(б) от 4.VII.1936 г.

Как правило, ведущие психоневрологи предреволюционной России были проводниками передовых идей психологии и содействовали ее развитию в научно-организационном направлении. Они являлись членами научных психологических обществ, редакторами и авторами психологических журналов.

После Великой Октябрьской социалистической революции именно на психоневрологических съездах прозвучали первые доклады советских психологов, выступивших за построение марксистской психологии, К. Н. Корнилова и В. М. Бехтерева (на I и II Всероссийских съездах по психоневрологии в 1923 и 1924 гг.); на II съезде впервые выступил Л. С. Выготский, поднявший голос против механистического выхолащивания из психологии психического образа.

Эта ситуация во многом определила характер патопсихологических исследований и пути их дальнейшего развития. Тесная связь с клинической практикой и тенденция теоретически осмысливать добываемые факты избавляли патопсихологов уже в то время от голого эмпиризма и спекулятивных построений, которые характерны и сейчас для патопсихологии многих зарубежных стран. Развитие патопсихологии шло в русле общего развития психологии как науки, строящейся на фундаменте марксистско-ленинской философии.

На становление патопсихологии как особой области знаний большое влияние оказали идеи выдающегося советского психолога Л. С. Выготского: 1) мозг человека имеет иные принципы организации, нежели мозг животного; 2) развитие высших психических функций не предопределено морфологической структурой мозга, они возникают не в результате одного лишь созревания мозговых структур, а формируются прижизненно путем присвоения опыта человечества в процессе общения, обучения, воспитания; 3) поражение одних и тех же зон коры имеет неодинаковое значение на разных этапах психического развития.

Теоретические идеи Л. С. Выготского, получившие дальнейшее развитие в работах его учеников и сотрудников А. Р. Лурии, А. Н. Леонтьева, П. Я. Гальперина, Л. И. Божович, А. В. Запорожца, во многом определили путь патопсихологических и нейропсихологических исследований в нашей стране.

Сам Л. С. Выготский руководил патопсихологической лабораторией при Московском отделении ВИЭМ на базе клиники им. С. С. Корсакова, в которой работали психологи Г. В. Биренбаум, Б. В. Зейгарник и др. Экспериментальные исследования психологии умственной отсталости послужили Л. С. Выготскому материалом для построения теории о связи познавательной и мотивационной сфер в принципиальной дискуссии с К. Левином (о связи интеллекта и аффекта).

Экспериментальные исследования под руководством Л. С. Выготского положили начало многостороннему изучению распада мышления Б. В. Зейгарник и ее сотрудниками в патопсихологической лаборатории Института психиатрии МЗ РСФСР и МГУ. Нет необходимости далее излагать в историческом плане развитие советской психологии, поскольку содержательная характеристика ее достижений представлена в соответствующих главах книги. Назовем лишь основные центры, в которых осуществлялись патопсихологические исследования.

Это психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева и ЛГУ, где на протяжении нескольких десятилетий исследованиями по патопсихологии руководил В. Н. Мясищев. В соответствии с традициями школы В. М. Бехтерева на новой методологической основе, в русле теории отношений В. Н. Мясищева осуществлялись исследования по разным направлениям медицинской психологии. В этих исследованиях были продолжены лучшие традиции школы В. М. Бехтерева - целостный подход к личности и непримиримость к функционализму: "Психология безличных процессов должна быть заменена психологией деятельной личности, или личности в деятельности" .

Ряд работ был посвящен нарушению строения трудовой деятельности больных, изучению влияния отношения больных к труду на их работоспособность. На основании этих исследований В. Н. Мясищев выдвинул положение о том, что нарушение работоспособности следует рассматривать как, основное проявление душевной болезни человека и что показатель работоспособности служит одним из критериев психического состояния больного. Работы ленинградской школы патопсихологов этого периода не утратили до сих пор своего актуального значения как по содержанию , так и по экспериментальным методикам.

Широко развернулись патопсихологические исследования нарушений познавательной деятельности и мотивационной сферы в лаборатории Центрального института психиатрии МЗ РСФСР на базе психиатрической больницы им. П. Б. Ганнушкина (Б. В. Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, Т. И. Тепеницына, Ю. Ф. Поляков, В. В. Николаева). Проводится большая работа по патопсихологии в Центре охраны психического здоровья АМН СССР (Ю. Ф. Поляков, Т. К. Мелешко, В. П. Критская, Н. В. Курек и др.).

Социальный аспект патопсихологических исследований представлен в психологической лаборатории Центрального научно-исследовательского института экспертизы трудоспособности и организации труда инвалидов, созданного впервые в мире в СССР (В. М. Коган, Э. А. Коробкова, И. Н. Дукельская и др.).

В русле теории Д. Н. Узнадзе велись и продолжают осуществляться исследования нарушений установки при различных формах психических заболеваний психологами и психиатрами Грузии.

С 1949 г. по инициативе С. Л. Рубинштейна начал читаться курс патопсихологии в Московском государственном университете им. М. В. Ломоносова на психологическом отделении философского факультета. В настоящее время подобные курсы введены в учебные программы всех факультетов или отделений психологии университетов страны.

За последние годы выросло значение патопсихологии в психокоррекционной работе, которая проводится в разных видах психологической службы: психокоррекция и профилактика в соматической клинике и клинике неврозов, поликлинических отделениях кризисных состояний, "телефоны доверия", "Служба семьи" и др. Патопсихологи принимают участие в групповой психокоррекции (Психоневрологический институт им. В. М. Бехтерева, Клиника неврозов, ряд психиатрических больниц и др.).

Расширяется сеть лабораторий по восстановлению как отдельных нарушенных функций, так и трудоспособности больных людей. Участие психологов становится сейчас не только необходимым, но часто ведущим фактором как в диагностической работе, так и в области профилактики и психокоррекции психических расстройств.

Особое развитие получили патопсихологические исследования в детских психоневрологических учреждениях. Разрабатываются методики, способствующие ранней диагностике умственной отсталости; проводится анализ сложных картин недоразвития в детском возрасте с целью поисков дополнительных дифференциально- диагностических признаков и симптомов; используя положение Л. С. Выготского о "зоне ближайшего развития", патопсихологи разрабатывают методики "обучающего эксперимента", направленные на выявление прогностически важных признаков обучаемости детей (С. Я. Рубинштейн, В. В. Лебединский, А. Я. Иванова, Э. С. Мандрусова и др.). Разрабатываются методы игровой психокоррекции (А. С. Спиваковская, И. Ф. Рапохина, Р. А. Харитонов, Л. М. Хрипкова). Значительно возросла роль патопсихологов в области трудовой, судебно- психиатрической и судебно-психологической экспертиз...

Быстрый рост исследовательской и практической работы в области экспериментальной патопсихологии способствует тому, что при научных обществах психологов создаются секции, объединяющие и координирующие исследования в области патопсихологии. На всесоюзных съездах психологов страны были широко представлены доклады патопсихологов, которые концентрировались вокруг следующих проблем: 1) значение патопсихологии для теории общей психологии; 2) проблемы психокоррекции; 3) патология познавательной деятельности и личности. Аналогичные симпозиумы были организованы на международных конгрессах психологов (1966 - Москва, 1969 - Лондон, 1972 - Токио, 1982 - Лейпциг).

Таким образом, в настоящее время развивается прикладная область психологии, имеющая свой предмет и свои методы, - экспериментальная патопсихология.

ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Проблема метода в науке не проста и не односложна. С одной стороны, применяемые методы исследования зависят от уровня развития науки, от тех принципиальных положений, теоретических, методологических установок, на которых данная область знаний базируется. Само развитие той или иной области знаний зависит в известной мере от применяемых методов исследования. С другой стороны, экспериментальное исследование, в том числе и патопсихологическое, выбор экспериментальных приемов зависят от той задачи, которую ставит перед ним клиника (дифференциально-диагностическая, психокоррекционная, экспертная и др.).

Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов: эксперимент, беседу с больным, наблюдение за поведением больного во время проведения исследования, анализ истории жизни заболевшего человека (которая представляет собой профессионально написанную врачом историю болезни), сопоставление экспериментальных данных с историей жизни. Чрезвычайно важно (хотя в силу объективных обстоятельств это не всегда возможно) проводить исследование в динамике, т.е. через год-два.

1. ПАТОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ ЭКСПЕРИМЕНТ

Рассмотрим принципы построения патопсихологического эксперимента. Для того чтобы понять его особенности, необходимо остановиться в нескольких словах на методах исследования общей психологии. Метод эксперимента не является единственным путем познания в психологии. Он стал главенствующим по мере развития психологии как точной науки в связи с ее общими теоретическими положениями и применением в практике.

Как известно, внимание психологов-рационалистов было направлено на разграничение в психике человека отдельных "душевных способностей", каждая из которых по-своему перерабатывает получаемый извне материал. Психология сводилась к описанию работы этих способностей. Умозрительное описание внутреннего мира человека получило свое отражение не только у психологов-рационалистов. Оно нашло свое место у представителей так называемой "понимающей" психологии (Э. Шпрангер, В. Дильтей). Отрицая дробление психики на отдельные процессы или функции, признавая неделимость, единство психического, представители этого направления отказываются от научного исследования психического, считая, что если природу можно объяснить, то психику можно только понять. Эти положения "понимающей" психологии нашли свое отражение в концепции психологов- экзистенциалистов.

На практике это означает, что психолог должен ограничиться лишь наблюдением за поведением субъекта, регистрацией его высказываний и самонаблюдением и отказаться от эксперимента, от возможности изменения условий и деятельности, от которых зависит протекание того или иного процесса. По существу психолог- экзистенциалист стремится описать явление, но не проникать в его сущность.

Пришедшая на смену рационалистической эмпирическая психология принесла с собой иное понимание метода исследования. С развитием эмпирической психологии, развитием психофизиологии начинает внедряться в психологию метод эксперимента (В. Вундт, Г. Эббингауз, Э. Титченер).

Однако некоторые положения, особенно Вундта, внесшие большой вклад в психологию, способствовали вместе с тем тому, что психика была разделена на отдельные функции- "полочки" памяти, внимания, восприятия и т.д. и психологическое исследование сводилось к исследованию этих отдельных функций. Исследование же данных функций должно сводиться к их измерению.

Как указывалось в предыдущей главе, метод эксперимента начинает проникать в психиатрию и неврологию. В этой связи интересно отметить, что уже в 1896 г. А. А. Токарский писал в "Записках психологической лаборатории психиатрической клиники Московского университета" о необходимости эксперимента и недостаточности метода наблюдения: "Наблюдением называется изучение явления при тех условиях, при которых оно возникает независимо от нашего вмешательства, в силу естественного хода вещей. Вследствие того, что условия, при которых возникает явление, равно как и сопровождающие обстоятельства, могут меняться в силу естественных причин, является возможность, повторяя наблюдения одного и того же явления в различные моменты, установить существование некоторых фактов с достаточной степенью достоверности. Однако, для того чтобы знание явления стало несомненным, требуется его проверка и доказательство. Для этого служит опыт или эксперимент. Экспериментом называется искусственное изменение условий наблюдения с целью определения отношений между явлением и условиями его возникновения. Этим прежде всего доказывается самый факт существования явления, которое было ранее обнаружено простым наблюдением, затем определяется отношение явления к его условиям, причинам или сопровождающим обстоятельствам. Таким образом, эксперимент есть только проверка наблюдения. Это не есть, следовательно , наблюдение при искусственно измененных условиях, как часто говорится, но есть именно изменение условий, за которым вновь начинается наблюдение, которое, совершаясь при измененных экспериментом условиях, тем не менее остается наблюдением" .

Таким образом, в основании научных данных лежат результаты наблюдения, проверенные с помощью эксперимента. Изучить явление - значит определить его составные части, его общие свойства и характерные признаки, причины, его вызывающие, и следствия, им обусловленные, следовательно, привести его в полную связь с остальными, уже проверенными фактами. Эта задача не всегда может быть исполнена в настоящее время, с одной стороны, вследствие недостатка точно проверенных фактов, с другой - вследствие сложности явлений. Для того чтобы добытые частные факты могли дополняться впоследствии, чтобы они представляли собой научный материал, необходимо эти наблюдения и эксперименты проводить по строгому методу, что даст возможность их повторения и проверки другими лицами.

Поэтому в психологии, как и в других науках, эксперимент имеет решающее значение: только посредством эксперимента психология становится наукой и только посредством эксперимента может она освободиться от бесплодных и произвольных гипотез. Отсюда следует, что выделение экспериментальной психологии как особой науки, в отличие от психологии так называемой физиологической, эмпирической, интуитивной и пр., не имеет никакого основания. Психология как наука едина, пользуется всеми методами естествознания, и только добытые с помощью этих методов данные могут иметь для нее значение. Из того обстоятельства, что некоторые факты душевной жизни познаются только самонаблюдением или что некоторые факты стоят в близкой связи с фактами, изучаемыми другими отраслями естествознания - биологией, физиологией, химией и т.д., никак не следует, что эти факты могут быть содержанием отдельной науки и что необходимо различать химическую, физическую, физиологическую психологию. Это ведет только к недоразумению, которое выражается в предположении, что каждая из этих наук занимается изучением особых явлений, например что психология изучает высшие свойства духа, физиология - низшие свойства, связанные с животными отправлениями, что в конце концов является только препятствием к правильному выяснению значения метода в науке и, следовательно, тормозит научное исследование.

"Ближайшая задача психологии заключается в том , чтобы изучить психическое содержание, разложить его на составные элементы, определить связь между этими элементами и отношениями, которые существуют между явлениями внешнего мира и психическими явлениями.

Мы имеем возможность изучать посредством эксперимента ощущения, восприятия, представления и их отношения к внешним влияниям, законы памяти и связи представлений, степень и качество воспроизведений по их отношению к первоначальным восприятиям, условия возникновения внимания, его колебания, некоторые проявления бессознательной мозговой деятельности, автоматические акты, явления внушения, дающие возможность наблюдения сложнейших проявлений психической деятельности. Далее посредством наблюдения за действием ядов* и над душевнобольными мы имеем возможность проверять и устанавливать некоторые общие факты душевной жизни, однообразно возникающие при определенных условиях, и некоторые своеобразные изменения нормальной психической деятельности.

* А. А. Токарский имел здесь в виду лекарственные препараты (Примеч. автора).

Так образуется фактически проверенный материал психологии. Данные самонаблюдения отдельного лица могут явиться существенным подспорьем при анализе психических явлений, представляя собой определенный факт психической жизни. Однако значение этого факта не возвышается над значением единичного наблюдения, и в тех случаях, где самонаблюдение не допускает проверки, что еще так часто случается по отношению ко многим сторонам психической жизни, главным образом по отношению к чувствам и очень сложным воспроизведениям, даже фактическая достоверность самонаблюдения может оставаться сомнительной. Ошибки самонаблюдения свойственны всем людям без исключения, и, к сожалению, нет никакой возможности сказать, что самонаблюдение, положим. Канта или Гете более достоверно, чем самонаблюдение простолюдина. Оно более сложно и только, но, если оно относится к явлению, не допускающему воспроизведения или проверки, оно не может и не должно быть принимаемо за действительный факт душевной жизни, имевший место в том виде, как он нам описан, тем более что для правильного изображения сложных душевных состояний у человека не всегда хватает средств.

Таким образом, сложнейшие явления душевной жизни ускользают от нашего анализа и проверки; они остаются, однако, в сфере науки, будучи постоянно целью ее стремлений , и наше бессилие в настоящую минуту разрешать сложнейшие задачи психологии свидетельствует только о величии этой науки и еще более подтверждает необходимость строгой методичности в изысканиях для того, чтобы систематически расширить область положительного знания.

Методы анализа ощущений.
Методы анализа восприятия.
Методы измерения времени психических процессов.
Методы анализа воспроизведений:
1. простых воспроизведений,
2. сложных представлений.
Методы анализа сложных психических актов.

Таким образом, уже в конце XIX в. лучшие представители нашей науки приходили к выводу о необходимости экспериментального исследования психических явлений (будь это даже в рамках функциональной психологии).

Необходимость экспериментального исследования стала особенно очевидной в начале XX в. Так, известный представитель гештальтпсихологии К. Левин настаивал на том, что развитие психологии должно идти не по пути собирания эмпирических фактов (пути, по которому идет и сейчас американская психология), а что решающей в науке является теория, которая должна быть подтверждена экспериментом. Не от эксперимента к теории, а от теории к эксперименту - генеральный путь научного анализа. Всякая наука нацелена на нахождение закономерностей - психология должна тоже стремиться к нахождению психологических закономерностей. Курт Левин подчеркивал это положение. Он говорил о том, что задачей психологической науки должно быть даже не только установление законов, а предсказание индивидуальных явлений (в терминологии Левина "событий") на основании закона. Но они предсказуемы только при наличии достоверной теории. Критерием научной достоверности является не повторяемость единичных фактов, а, наоборот, единичные факты должны подтвердить теорию. Такой подход к объекту психологической науки К. Левин назвал "переходом от аристотелевского мышления к галилеевскому" .

Левин указывал, что для мышления Аристотеля было характерно утверждение, что мир гетерогенен, что каждому явлению присуща свойственная именно ему имманентная закономерность: дым поднимается кверху, потому что он легкий; камень падает вниз, потому что он тяжелый. Галилей же установил, что мир. гомогенен. Всякое отдельное явление подчиняется общим закономерностям. Исследование должно выявить эти общие закономерности и условия, при которых то или иное явление развивалось. К. Левин считал, что психология должна использовать галилеевское мышление. Поэтому эксперимент должен быть строго продуман: необходимо создать определенные условия, чтобы получить, вычленить само изучаемое явление. Иными словами, различение аристотелевского и галилеевского подходов по отношению к психологическому исследованию означает переход от описательного метода к конструктивному. Аристотелевский метод в психологии состоит в том, что причина отождествляется с сущностью изучаемого явления, в результате чего научное объяснение сводится к классификации и приводит к выделению средних статистических характеристик, в которых преобладают оценочные критерии.

Галилеевский же метод в психологии предполагает теоретическое объяснение фактов на основе целостной системы причинных соотношений. Именно нахождение причинных соотношений дает возможность предсказания единичных событий. Каждое единичное событие должно быть осмыслено в контексте целостной ситуации данного момента. Эмпирическое доказательство должно уступить место конструктивно-теоретическому. Психология должна изучать не фенотипы, а генотипы. Эксперимент в психологии призван давать объяснительную характеристику, а не установление факта, он должен объяснить причину, детерминацию человеческого поведения, того или иного психического явления.

Принципы методических приемов, использующихся в лабораториях , различны. Кратко остановимся на них.

Долгое время в клиниках господствовал метод количественного измерения психических процессов, метод, который основывался на вундтовской психологии. Взгляд на психические процессы как на врождённые способности, которые лишь количественно меняются при развитии, привел к идее о возможности создания "измерительной" психологии. Экспериментальное исследование психических процессов сводилось к установлению лишь его количественной характеристики, точнее, к измерению отдельных психических способностей.

В 1910 г. виднейший невропатолог Г. И. Россолимо разработал систему психологических экспериментов, которая, по его мнению, якобы позволяла установить уровень отдельных психических функций, или "психологический профиль субъекта". По мнению автора, различные патологические состояния мозга вызывали определенные типичные "профили изменения психодинамики". В основе этого метода лежала концепция эмпирической психологии о существовании врожденных изолированных способностей.

Подобные исследования, направленные на чисто количественные измерения, не позволяют прогнозировать дальнейшее развитие ребенка. А между тем с помощью этих тестов проводилось и сейчас проводится в некоторых странах отделение детей, якобы "способных" от рождения, от других, задержка умственного развития которых объяснялась зависящей тоже от врожденных особенностей. Постановлением ЦК ВКП(б) от 4.VII.1936 г. "О педологических извращениях в системе наркомпросов" были вскрыты порочные корни ложного толкования причин умственной отсталости, устранены практически вредные последствия этого толкования.

Одним из основных принципов патопсихологического эксперимента является системный качественный анализ исследуемых нарушений психической деятельности. Этот принцип обусловлен теоретическими положениями общей психологии. Основываясь на тезисе К. Маркса, что "люди суть продукты обстоятельств и воспитания, что, следовательно, изменившиеся люди суть продукты иных обстоятельств и измененного воспитания..." , советские психологи (Л. С. Выготский, С. Л. Рубинштейн, А. Н. Леонтьев, П. Я. Гальперин, Б. Г. Ананьев, В. Н. Мясищев) показали, что психические процессы формируются прижизненно по механизму присвоения общечеловеческого опыта в процессе деятельности субъекта, его общения с другими людьми. Поэтому патопсихологический эксперимент направлен не на исследование и измерение отдельных процессов; а на исследование человека, совершающего реальную деятельность. Он направлен на качественный анализ различных форм распада психики, на раскрытие механизмов нарушенной деятельности и на возможности ее восстановления. Если речь идет о нарушении познавательных процессов, то экспериментальные приемы должны показать, как распадаются мыслительные операции больного, сформированные в процессе его жизнедеятельности, в какой форме искажается возможность пользования системой старых, образовавшихся в прежнем опыте связей. Исходя из того, что всякий психический процесс обладает известной динамикой и направленностью, следует так построить экспериментальные исследования, чтобы они отражали сохранность или нарушение этих параметров. Результаты эксперимента должны дать не столько количественную, сколько качественную характеристику распада психики.*

* Мы не останавливаемся на описании конкретных методик. Они изложены в книге С. Я. Рубинштейн "Экспериментальные методики патопсихологии" .

Следует согласиться с замечанием А. Н. Леонтьева, сделанным в его статье "О некоторых перспективных проблемах советской психологии", что не надо сближать научно обоснованные эксперименты, "дающие возможность качественной оценки с так называемыми тестами умственной одаренности, практика применения которых не только справедливо осуждена у нас, но вызывает сейчас возражения и во многих странах мира" .

Идея о том, что один лишь количественный анализ не может оказаться пригодным при решении ряда задач, связанных с деятельностью человека, находит свое признание среди ряда ученых зарубежных стран. Так, один из американских специалистов в области управления проф. А. Заде пишет, что "точный количественный анализ поведения гуманистических систем не имеет, по-видимому, большого практического значения в реальных социальных, экономических и других задачах, связанных с участием, одного человека или группы людей" . Больше того, он. подчеркивает, что "способность оперировать нечеткими множествами и вытекающая из нее способность оценивать информацию являются одним из наиболее ценных качеств человеческого разума, которое фундаментальным образом отличает человеческий разум от так называемого машинного разума, приписываемого существующим вычислительным машинам" .

Один и тот же патопсихологический симптом может быть обусловлен различными механизмами , он может явиться индикатором различных состояний. Так, например, нарушение опосредованной памяти или нестойкость суждений могут возникнуть вследствие нарушений умственной работоспособности больного (как это имеет место при астениях разного органического генеза), оно может быть обусловлено нарушением целенаправленности мотивов (например, при поражениях лобных отделов мозга) и при некоторых формах и течении шизофрении, оно может быть проявлением дезавтоматизации действий (при сосудистых изменениях мозга, эпилепсии).

Психологическое исследование в клинике может быть приравнено к "функциональной пробе" - методу, широко используемому в медицинской практике и состоящему в испытании деятельности какого-нибудь органа. В ситуации психологического эксперимента роль "функциональной пробы" могут играть те экспериментальные задачи, которые в состоянии актуализировать умственные операции, которыми пользуется человек в своей жизнедеятельности, его мотивы, побуждающие эту деятельность.

Следует подчеркнуть, что патопсихологический эксперимент должен актуализировать не только умственные операции больного, но и его личностное отношение. Еще в 1936 г. В. Н. Мясищев выдвинул эту проблему в своей статье "Работоспособность и болезнь личности" . Он указывает, что психическое и психопатологическое явления могут быть поняты на основе учета отношения человека к работе, его мотивов и целей, отношения к самому себе, требований к себе, к результату работы и т.д. Такой подход к психологическим проявлениям требует, как об этом говорит В. Н. Мясищев, знания и изучения психологии личности.

Этот подход диктуется и правильным пониманием детерминации психической деятельности. Говоря о механизмах детерминации психического, С. Л. Рубинштейн подчеркивал, что внешние условия не определяют непосредственно поведение и поступки человека, что причина действует "через внутренние условия". Это означает, что суждения, действия, поступки человека не являются непосредственной реакцией на внешние раздражители, а что они опосредствуются его установками, мотивами, потребностями. Эти установки складываются прижизненно под влиянием воспитания и обучения, но, сформировавшись, они сами определяют действия и поступки человека, здорового и больного.

О патологическом изменении личности мы говорим тогда , когда под влиянием болезни у человека скудеют интересы, мельчают потребности, когда у него проявляется равнодушное отношение к тому, что его раньше волновало, когда действия его лишаются целенаправленности, поступки становятся бездумными, когда человек перестает регулировать свое поведение, не в состоянии адекватно оценивать свои возможности, когда меняется его отношение к себе и окружающему. Такое измененное отношение является индикатором измененной личности.

Патопсихологический эксперимент является по существу взаимной деятельностью, взаимным общением экспериментатора и испытуемого. Поэтому его построение не может быть жестким. Как бы жестка ни была инструкция, часто взгляд экспериментатора, его мимика могут изменить ситуацию эксперимента, отношение больного, а это означает, что и его действия могут измениться неосознаваемо для самого испытуемого. Иными словами, качественный анализ потому и необходим, что ситуация патопсихологического эксперимента - это отрезок реальной жизни. Именно поэтому данные патопсихологического исследования могут быть использованы при решении вопросов реальной конкретной жизни, вопросов, касающихся судьбы реальных людей; это вопросы, правильное решение которых оздоровляет и охраняет общество (например, участие в психолого- психиатрической судебной экспертизе, воинской, трудовой).

Следует остановиться еще на одной особенности патопсихологического эксперимента. Его строение должно дать возможность обнаружить не только структуру измененных, но и оставшихся сохранными форм психической деятельности больного. Необходимость такого подхода важна при решении вопросов восстановления нарушенных функций.

Еще в 1948 г. А. Р. Лурия высказал мнение, что успешность восстановления нарушенных сложных психических функций зависит от того, насколько восстановительная работа опирается на сохранные звенья психической деятельности: он подчеркивал, что восстановление нарушенных форм психической деятельности должно протекать по типу перестройки функциональных систем. Плодотворность такого подхода была доказана работами многих советских ученых. Исследования, направленные на анализ принципов восстановления нарушенных движений, возникших как следствие огнестрельных ранений во время Великой Отечественной войны, показали, что в процессе восстановительной трудовой терапии решающая роль принадлежала мобилизации сохранных функций больного, сохранности его установок (С. Г. Геллерштейн, А. В. Запорожец, А. Н. Леонтьев, С Я. Рубин-штейн). К аналогичному выводу пришли и психологи , работавшие в области восстановления речевых расстройств.

Э. С. Бейн в монографии "Афазия и пути ее преодоления" говорит о том, что при восстановлении афазических расстройств речь идет о включении сохранного звена, о его развитии, о постепенном "накоплении возможности его использования" для практики дефектных функций . Перестройка дефектной функции происходит в тесном комплексе с развитием сохранной. Еще шире поставлена эта проблема у В. М. Когана. В своей монографии "Восстановление речи при афазии" автор убедительно показывает, что восстановительная работа должна базироваться на оживлении оставшихся в сохранности знаний. С полным правом автор подчеркивает, что при восстановительной работе (в данном случае восстановление речи) должна быть актуализирована вся система связей, установок активности человеческой, хотя и болезненно измененной, личности. Поэтому В. М. Коган призывает в восстановительной работе вызвать "осознанное отношение больного к смысловому содержанию слова в его связи с предметом" . Приведенные взгляды исследователей касаются восстановления функций, носящих, условно говоря, узкий характер речи, праксиса.

Для того чтобы психологический эксперимент мог ответить на эти сложнейшие вопросы, для того чтобы он мог выявить сохранные звенья измененной психической деятельности больного, он должен быть направлен не только на обнаружение результативной стороны деятельности больных, не только на анализ окончательной продукции. Построение экспериментальных приемов должно предоставить возможность учитывать поиски решений больного. Больше того, строение психологического эксперимента должно дать возможность экспериментатору, вмешаться в "стратегию" эксперимента, чтобы обнаружить, как больной воспринимает "помощь" экспериментатора, может ли он ею воспользоваться. Построение же эксперимента по типу жестко стандартизированных тестов не дает этой возможности.

При всех индивидуальных различиях здоровые испытуемые стараются выполнить инструкцию, "принимают" задание, между тем как психические больные иногда не только не стараются выполнить задание, но и превратно толкуют опыт или активно противостоят инструкции. Например, если при проведении ассоциативного эксперимента со здоровым человеком экспериментатор предупреждает, что будут произнесены слова, в которые он должен вслушаться, то здоровый испытуемый активно направляет свое внимание на произносимые экспериментатором слова. При проведении же этого эксперимента с негативистичным больным часто возникает противоположный эффект: экспериментатор вынужден проводить эксперимент как бы "обходным путем", произнося слова как бы невзначай и регистрируя реакции больного. Нередко приходится экспериментировать с больным, который бредовым образом интерпретирует ситуацию опыта, например считает, что экспериментатор действует на него "гипнозом", "лучами". Естественно, что такое отношение больного к эксперименту сказывается в способах выполнения задания; он часто выполняет просьбу экспериментатора умышленно неправильно, отсрочивает ответы и др. В подобных случаях построение эксперимента также должно быть изменено.

Построение экспериментально-психологического исследования в клинике отличается от обычного психологического эксперимента еще одной особенностью: многообразием, большим количеством применяемых методик. Объясняется это следующим. Процесс распада психики не происходит однослойно. Практически не бывает так , чтобы у одного больного нарушались только процессы синтеза и анализа, а у другого страдала бы исключительно целенаправленность личности. При выполнении любого экспериментального задания можно в известной мере судить о различных формах психических нарушений. Однако, несмотря на это, не каждый методический прием позволяет с одинаковой очевидностью, четкостью и достоверностью судить о той или иной форме или степени нарушения.

Как известно, это указание было впервые сделано еще в 30-х гг.. Л. С. Выготским в его положении о "зоне ближайшего развития". В своей работе "Проблема обучения и умственного развития в школьном возрасте" Л. С. Выготский пишет, что состояние умственного развития ребенка может быть определено по меньшей мере с помощью выяснения двух его уровней: уровня актуального развития и зоны ближайшего развития . Под "зоной ближайшего развития" Л. С. Выготский понимает те потенциальные возможности ребенка, которые самостоятельно, под влиянием тех или иных условий, не выявляются, но которые могут быть реализованы с помощью взрослого.

Существенным, по мысли Л. С. Выготского, является не только то, что ребенок может и умеет делать самостоятельно, но то, что он умеет делать с помощью взрослого. Умение ребенка перенести усвоенные с помощью взрослого способы решения задачи на действия, которые он выполняет самостоятельно, является главным индикатором его умственного развития. –Поэтому психическое развитие ребенка характеризуется не столько его актуальным уровнем, сколько уровнем его ближайшего развития. Решающим является "расхождение между уровнем решения задач, доступных под руководством, при помощи взрослых, и уровнем решения задач, доступных в самостоятельной деятельности" .

Мы несколько подробно остановились на этом хорошо известном положении Л. С. Выготского потому, что оно определяет принципы построения психологического эксперимента применительно к аномальным детям. Измерительные исследования, принятые в зарубежной психологии , могут выявить в лучшем случае лишь "актуальный" (в терминологии Л. С. Выготского) уровень психического развития ребенка и то лишь в его количественном выражении. Потенциальные же возможности ребенка остаются невыясненными. А ведь без такого "прогнозирования" дальнейшего развития ребенка многие теоретические и практические задачи, например задача отбора в специальные школы обучения, не могут быть по существу решены. Экспериментальные психологические исследования, применяемые в области детской психоневрологии, должны проводиться с учетом этих положений Л. С. Выготского.

Таким путем идут исследования, проводимые А. Я. Ивановой. Автор строит свои экспериментально- психологические исследования по типу обучающего эксперимента. А. Я. Иванова предлагала детям задания, которые им не были до того известны. В процессе выполнения детьми этих заданий экспериментатор оказывал им разные виды помощи, которые строго регулируются. То, как испытуемый принимает эту помощь, количество "подсказок", учитывается. Такой вид помощи входит в структуру эксперимента.

Для осуществления "регламентированной помощи" А. Я. Иванова внесла видоизменения в некоторые общепринятые методики патопсихологического исследования: предметную классификацию, методику Кооса, классификацию геометрических фигур, серию последовательных картин. Автор подробно регламентирует и фиксирует этапы помощи. Учитывается их количественная градация и их качественная характеристика. Применение "обучающего эксперимента" дало А. Я. Ивановой возможность разграничить разные формы аномального психического развития. Метод обучающего эксперимента был также использован Н. И. Непомнящей, исследовавшей формирование счета умственно отсталых детей. Исходя из теоретических положений П. Я. Гальперина о поэтапном формировании умственных действий. Н. И. Непомнящей было показано, что у умственно отсталых детей обнаруживаются трудности процесса сокращения первоначально развернутого действия. Его приходилось специально и длительно отрабатывать. Если же путем специального обучения и "отработки" удавалось добиться механизма сокращения, то можно было в известных пределах преодолеть дефект этих детей.

Система дозированных подсказок была использована Р. Г. Натадзе при формировании искусственных понятий у здоровых детей. С помощью детально разработанной методики Р. Г. Натадзе обнаружил разные уровни развития детей. Таким образом, обучающий эксперимент, в основе которого лежит положение Л. С. Выготского о "зоне ближайшего развития", вскрывающий потенциальные возможности ребенка, может явиться орудием при исследовании структуры и степени снижения психики аномального ребенка и при решении практической задачи - отбора детей в специальные школы.

В настоящее время в патопсихологии детского возраста разрабатываются методы коррекции патологических явлений. Нахождение этих коррекционных путей требует не только знаний возрастных особенностей ребенка и анализа их отклонений, но и осуществления, по выражению Д. Б. Эльконина, "контроля за ходом психического развития детей" . В качестве одного из таких коррекционных методов выступает игровая деятельность. Исходя из того, что игра "ведет за собой развитие" (Л. С. Выготский), в детской патопсихологии делается попытка нахождения адекватных приемов для коррекции искаженной игры (В. В. Лебедянский, А. С. Спиваковская, О. Л. Раменская). Эти коррекционные приемы служат одновременно для диагностических целей .

Следует учесть еще одну особенность патопсихологического исследования. Выполнение экспериментальных заданий имеет для разных больных различный смысл. Еще в школе К. Левина указывалось на то, что у одних испытуемых экспериментальные задания вызывают познавательный мотив, другие испытуемые выполняют задачи из любезности к экспериментатору (так называемые "деловые испытуемые"), третьи - увлекаются процессами решения" ("наивные испытуемые" ). Отношение к эксперименту зависит от отношения больного к факту стационирования , от отношения к самому экспериментатору .

Также следует учесть, что патопсихологическое, да и любое исследование в условиях психоневрологического учреждения неминуемо означает для больного ситуацию некой "экспертизы". Поэтому патопсихологу приходится в своем заключении оперировать системой понятий, характеризующих личность больного в целом (его мотивы, целенаправленность, самооценка и др.). Однако это не исключает отказа от характеристики отдельных процессов. Но эта характеристика углубляется анализом общего состояния больного. Резюмируя, можно сказать, что патопсихологический эксперимент направлен не только на анализ отдельных симптомов, но и на выявление психологических синдромов.

Патопсихологов часто упрекают в том, что их методики не стандартизированы, что они субъективны. В связи с этим хочется вспомнить слова Л. С. Выготского о том , что чрезмерная боязнь так называемых субъективных моментов в толковании (а у Выготского речь шла о нарушении психики у детей) и попытки получить результаты исследований чисто механическим, арифметическим путем, как это имеет место в системе Бине, являются ложными. Без субъективной обработки, т.е. без мышления, без интерпретации, расшифровки результатов, обсуждения данных нет научного исследования.

Сказанное не должно быть понято как отрицание статистической выверенности результатов эксперимента. Для многих вопросов прикладной психологии это необходимо. Речь идет о том, что при решении таких практических задач клиники, как трудовая или судебная экспертиза или учеба ребенка с аномальным развитием, патопсихологический эксперимент носит характер исследования, т.е. того, как выполнил экспериментальную работу сидящий перед психологом конкретный человек, с какой степенью усилий, с какой степенью регуляции, с каким отношением подходил именно этот больной к заданию . На это указывает и Б. Ф. Ломов, считая, что сопоставление "объективных отчетов испытуемых" с объективными данными эксперимента при соответствующей проверке может, раскрыть для опытного экспериментатора очень многое и в конце концов служит главной задаче - познанию объективных закономерностей психики .

Поэтому программа исследования больного в психиатрической практике не может быть принципиально единообразной, стандартной, она зависит от клинической задачи (научной или практической). Например, при необходимости дифференциально-диагностического отграничения шизофрении от шизофреноподобных картин при органических заболеваниях ЦНС основное внимание будет уделено выявлению особенностей расстройств мышления (методом "классификации предметов", "пиктограммы", сравнения понятий), с одной стороны, а также характеристике работоспособности (пробы "на совмещение", "отыскивание чисел" и др.) - с другой.

2. БЕСЕДА ПАТОПСИХОЛОГА С БОЛЬНЫМ

И НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ЕГО ПОВЕДЕНИЕМ ВО ВРЕМЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выше мы говорили о том, что патопсихологическое исследование включает и беседу с больным, которую часто называют "направленной", "клинической". Проще ее назвать "беседа с испытуемым", в данном случае с больным испытуемым.

Одним из основных принципов построения экспериментальных приемов, направленных на исследование психики больных, является принцип моделирования обычной психической деятельности, осуществляемой человеком в труде, учении, общении. Моделирование заключается в том; что вычленяются основные психические акты и действия человека и провоцируется или, лучше сказать, организуется, выполнение этих действий в непривычных, несколько искусственных условиях. Так, например, если одним из типичных интеллектуальных процессов учащегося является ориентировка в тексте, его запоминание и краткое воспроизведение, то и эксперимент может состоять в том, что больному предлагают какой-либо ранее ему незнакомый текст, дают ему возможность определенное число, раз прочесть его и спустя фиксированное время просят воспроизвести этот текст.

Количество и качество такого рода моделей очень многообразны; здесь и анализ, и синтез, и установление различных связей между предметами, комбинирование, расчленение и т. д. Практически большинство экспериментов заключается в том, что больному предлагают выполнить какую-либо работу, предлагают ему ряд практических заданий либо действий «в уме», а затем тщательно регистрируют, каким способом больной действовал, а если ошибался, то чем были вызваны и какого типа были эти ошибки.

Таким образом, экспериментальные задания строятся по типу общепринятых в медицине адекватных функциональных проб. Для психической, т. е. отражательной, деятельности мозга адекватной функциональной пробой является дозированная умственная нагрузка. При всем многообразии психологических экспериментов общим для них является то, что больному предлагают выполнить то или иное задание по определенной инструкции - задание, представляющее собой модель обычной интеллектуальной деятельности.

Вовсе не просто, однако, создать экспериментальный прием, который в подлинном смысле слова моделировал бы суть какой-либо психической деятельности. В области психологии труда, например, создано много приемов и аппаратурных установок, в которых копируется внешняя сторона профессионального труда (кабины, пульты управления), но не всегда улавливается самая суть психической деятельности, обеспечивающей успех в той или иной профессии. В патопсихологическом эксперименте должна быть моделирована еще более общая, вне профессиональная структура деятельности: активная ориентировка в новом, целенаправленность, критичность, содержание ассоциаций.

Кроме того, даже создание принципиально правильной модели тех или иных психических актов еще не означает создание удачного экспериментального приема. Эта модель должна быть так подана больному, чтобы суть, или сердцевина, исследуемого психического процесса не зависела от намерений больного, была от него во многих случаях скрыта. Это достигается с помощью измененной мотивировки задания. Например, возникает задача исследовать содержание и связность свободных ассоциаций больного, но больного спрашивают о том, может ли он быстро говорить и предлагают «на скорость», как можно быстрее, назвать 60 любых слов. Та же задача выявления содержания и связности ассоциаций больного может быть выявлена методикой пиктограммы. Предлагая эту методику, экспериментатор спрашивает обычно у больного, хороша ли у него зрительная память и предлагает проверить ее с помощью рисунков, подбираемых к каждому запоминаемому слову. Больной старается запомнить слова, а предметом исследования становятся выбранные больным для опосредования образы.

В другом эксперименте у больного «проверяют слух», а предметом анализа становятся провоцируемые вследствие длительного прислушивания к тихим звукам вербальные слуховые обманы.

Примеров такой измененной мотивировки задания можно привести много, они станут понятнее после ознакомления со всеми методиками. Главное заключается в том, что моделируемый психический акт или процесс должен быть претворен в эксперименте в иначе мотивированное, простое, доступное разумению психически больного человека действие.

Вторым принципом построения патопсихологического эксперимента является направленность на качественный анализ психической деятельности больных.

Для толкования экспериментальных данных существенно не то, решена или не решена предложенная больному задача; существенно не то, сколько процентов предложенных задач выполнено, а сколько нет. Лишь в редких, специально направленных заданиях ограничивается время их выполнения.

Главными для толкования экспериментальных данных являются качественные показатели, т. е. те показатели, которые свидетельствуют о способе выполнения заданий, о типе и характере ошибок, об отношении больного к своим ошибкам и критическим замечаниями экспериментатора. Этот важнейший принцип построения и истолкования экспериментов будет конкретно раскрыт при описании каждой экспериментальной методики в отдельности.

Принцип качественного анализа не следует понимать как нечто противоположное количественной статистической обработке данных. При апробации всех экспериментальных методик такая количественная обработка обязательно проводится, но подсчитываются способы выполнения заданий или ошибки и их типы. Так, например, исследование, проведенное Б. В. Зейгарник, показало, что при использовании метода пиктограммы у больных шизофренией рисунки в 64 % случаев носили бессодержательный, формальный характер. В «классификации предметов» ошибки больных по типу конкретных ситуационных сочетаний встречались в 95% случаев при олигофрении и только в 9% случаев при шизофрении. Таким образом, количественные показатели являются обязательным условием качественного анализа данных. Противопоставить качественному анализу можно лишь измерительный характер тестов, попытки измерить коэффициент ума или иного свойства психики путем подсчета количества правильно решенных задач.

Излишней и просто невозможной при исследовании психически больных является чрезмерная стандартизация условий исследования, ограничение времени. Напротив, желательной, нужной оказывается помощь экспериментатора испытуемому, индивидуальный подход к нему в процессе исследования. Совместное преодоление ошибок, возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, учет того, какая помощь оказалась больному необходимой и достаточной, представляет наиболее интересный и показательный материал. Лишь в отдельных случаях сохраняет значение измерительный характер исследования: при анализе утомляемости, психического и моторного темпа.

Третий принцип, положенный в основу всех экспериментальных приемов, очень прост и вытекает из самого смысла слова «эксперимент».

Эксперимент требует точной и объективной регистрации фактов. При всех вариациях и видоизменениях конкретных методических приемов недопустимо сводить эксперимент к свободной беседе с больным или ограничиваться субъективной интерпретацией экспериментальных данных.

Разумеется, эксперименты, которые проводятся с психически больными, заведомо не могут быть столь точными и безупречными, как эксперименты в общей психологии. Психически больные не только нарушают порядок работы, предусмотренный инструкцией, но иногда и вовсе не так действуют, как должно, обсуждают и комментируют пособия, вместо того чтобы раскладывать их соответствующим образом, прячут их в карманы, выполняют действия, прямо противоположные тем, о которых их просят. Однако все эти искаженные, не соответствующие инструкции действия больных не являются «срывом» эксперимента. Они представляют собой ценный экспериментальный материал, который может оказаться продуктивным и важным для анализа психики больного, при условии, если все, что происходило во время эксперимента, было тщательно запротоколировано. И наоборот, какими бы интересными и яркими ни оказались результаты применения экспериментальных приемов, если не было во время опыта тщательного протокола, опыт можно считать сорванным. Совершенно недопустимо вести эксперимент без протокола; протокол - такое скучное, казалось бы, понятие - является «душой» эксперимента. Даже если высказывания больного записываются с помощью магнитофона, протокол все равно следует вести, так как нужно еще записать действия больного с пособиями, его эмоциональные реакции т.д.

Для каждой экспериментальной методики существует обычно своя, особая форма протокола и особый способ обработки экспериментальных данных. Знание формы протокола не менее обязательно для экспериментатора, чем знание инструкции и порядка проведения опыта. Общей для многих методик формой является следующая. Вверху на каждой странице протокола записывается фамилия больного, дата и название методики. В графе слева записываются этапы инструкции, реплики, вопросы и замечания экспериментатора, в средней графе-действия больного, а в правой - устные высказывания, ответы и пояснения больного.

Приведенная схема вовсе не является универсальной. Обычно протоколы составляются гораздо подробнее. Повторяем, для каждой методики существует своя особая форма протокола, но общей для всех методик является запись действий и устных пояснений больного, запись той помощи (вопросов, критических возражений, подсказывающих реплик, прямых разъяснений), которую экспериментатор оказывает больному, и того, как больной принимает эту помощь (сразу спохватывается и исправляет ошибки, оспаривает возражения, считает равновероятными свой собственный неправильный ответ и ответ, подсказанный экспериментатором). Каждый эксперимент должен дать объективно зарегистрированные конкретные данные, которые могут быть повторно получены и другим экспериментатором и с помощью каких-либо иных, контрольных опытов.

Таковы общие принципы построения патопсихологического эксперимента.

Следует также указать способы варьирования условий эксперимента.

Первый способ заключается в варьировании ситуации, в которой находится больной. Так, например, можно с экспериментальной целью поместить больного в специально оборудованную комнату, положить около него какие-то предметы (например, около маленьких детей - игрушки), регистрировать поведение больного в абсолютной тишине и в условиях специально создаваемого шума или словесных раздражителей.

Второй способ заключается в искусственном варьировании деятельности больного. Например, для изучения состояния памяти больному предлагают заучивать что-либо; для изучения мышления его вынуждают решать разного рода задачи. Варьируется характер предлагаемой больному деятельности, варьируется ее трудность. Третий способ заключается в искусственном варьировании состояния больного путем специальных (не терапевтических) лекарственных воздействий.

Основным принципом построения патопсихологического экспериментального исследования является принцип качественного анализа особенностей протекания психических процессов больного . На начальных этапах существования клинической психологии в клинической практике господствовал метод количественного измерения психических процессов. Такой подход был обусловлен тем, что в то время в психологии, обретшей статус экспериментальной науки, исследование психики сводилось к выделению и изучению отдельных психических функций (памяти, восприятия, мышления, внимания и т. п.). В рамках такого функционалистского подхода сущность психологического исследования заключалась в измерении каждой отдельной функции, к установлению ее количественных характеристик. Наиболее адекватным решению таких задач являлся метод тестов. Так как общепсихологическая теория и практика являются методологической и методической основой клинической психологии, то функционалистский подход и соответствующий ему метод тестирования были перенесены в практику исследования распада психических функций. Исследование нарушения психики сводилось к установлению степени количественного отклонения от «нормальных» показателей, в качестве которых чаще всего выступали статистические нормы. Метод количественных измерений до сих пор остается ведущим в работе клинических психологов за рубежом. В последнее время он все активнее внедряется в практику отечественной клинической психологии. Однако, несмотря на то, что в свое время метод тестов заслуженно признавался самым объективным из методов психологического исследования, он справедливо подвергался критике. Наибольшей известности и распространенности во всем мире достигла тестовая школа измерения интеллекта Бине-Симона. На основе этой шкалы, в частности, проводилось (а во многих странах и до сих пор проводится) отграничение детей с нормальным, сохранным интеллектуальным уровнем от детей с задержкой, недоразвитием интеллекта. Методологической основой данного метода являлось представление о том, что интеллектуальные способности ребенка фатально предопределены наследственными факторами и практически не зависят от обучения и воспитания. Каждому ребенку поэтому свойственен определенный возрастной интеллектуальный показатель (коэффициент интеллектуальности - IQ), мало изменяющийся со временем. Л. С. Выготский, критикуя широко распространенную практику использования метода Бине-Симона, считал, что он позволяет судить только о количестве приобретенных знаний, умений и навыков, а не о строении и качественных особенностях умственной деятельности детей, поэтому количественные измерения интеллекта не дают возможности прогнозировать дальнейшее развитие ребенка.

На этом примере четко выступают ограниченные возможности использования количественных тестовых измерений в исследовании больных. При использовании методов, направленных на измерение психических функций, не могут быть учтены ни особенности психической деятельности, ни качественная сторона нарушений, ни возможности компенсации, анализ которых является необходимым при решении клинических задач, в первую очередь связанных с психокоррекцией. Путем измерения выявляются лишь конечные результаты работы, сам же ее процесс, все многообразие качественных особенностей деятельности испытуемого остаются «за кадром» научного познания. А это противоречит целям и задачам патопсихологического исследования, которое должно быть направлено как раз на раскрытие психологических механизмов, закономерностей распада психической деятельности больного, а не на констатацию наличия у него отклонения от нормы.

В отечественной психологии сложился вполне определенный взгляд на природу психического, согласно которому психические процессы формируются прижизненно в ходе присвоения общественно-исторического человеческого опыта в процессе деятельности и общения. Поэтому патопсихологический эксперимент должен быть направлен не на исследование и измерение отдельных психических функций, а на исследование человека, совершающего реальную деятельность, на выявление механизмов нарушений деятельности и возможностей ее восстановления. Качественный анализ особенностей протекания психических процессов больного, в противовес сугубо количественному измерению результата этого процесса, является основополагающим принципом построения патопсихологического экспериментального исследования. Качественный подход позволяет патопсихологу не столько определить, каков уровень развития той или иной психической функции, насколько он соответствует или не соответствует нормативному стандарту, сколько ответить на вопрос, как осуществлялся сам психический процесс, чем были обусловлены выявляемые ошибки и трудности.

Приоритет качественного анализа не означает полного отказа от количественных характеристик экспериментальных данных. Естественно, количественные показатели, статистическая обработка материала должны использоваться там, где поставленная задача этого требует и допускает, но количественный анализ не может заменить собой качественную характеристику нарушений психики.

Использование качественного анализа в патопсихологическом экспериментальном исследовании позволяет успешно решать одну из самых сложных диагностических задач - получение данных для постановки дифференциального диагноза. Как известно, различные психические расстройства могут проявляться сходным образом в нарушениях познавательной деятельности, поведения. За одним и тем же патопсихологическим симптомом могут стоять различные механизмы. Например, нарушение опосредованной памяти в одном случае может быть связано с нарушением умственной работоспособности (при астениях органического генеза), в другом - с нарушением целенаправленности мотивов (у «лобных» больных, при шизофрении), в третьем - со снижением уровня обобщения (при олигофрении, деменции). Другими словами, характер нарушений психики не является специфическим для того или иного заболевания или формы его течения, он является лишь типичным для них и может быть оценен лишь в комплексе с данными целостного патопсихологического исследования. Т. е. анализ патопсихологических данных должен носить не только качественный, но и системный характер. В патопсихологии необходим не столько симптоматический, сколько синдромальный анализ (А. Р. Лурия).

Реализации этого требования способствует вытекающий из основного принципа патопсихологического исследования принцип моделирования психической деятельности , т. е. той деятельности, которую человек осуществляет в своей повседневной жизни (в процессе учебы, профессиональной деятельности, общения). Б. В. Зейгарник приравнивала экспериментальное патопсихологическое исследование к широко используемому в медицинской практике методу «функциональной пробы», который состоит в испытании деятельности какого-либо органа или системы. В патопсихологическом эксперименте роль такой функциональной пробы могут играть экспериментальные задания, при решении которых актуализируются познавательные действия и личностное отношение больного к заданию, к экспериментальной ситуации в целом. Другими словами, экспериментальное патопсихологическое исследование должно выступать в роли агента, который «провоцирует» проявление своеобразия психической деятельности больного и системы его отношений к себе и окружающему.

Патопсихолог должен рассматривать все компоненты экспериментальной ситуации, все, что происходит во время и по поводу эксперимента, так как ситуация эксперимента является отрезком реальной жизни, в которой всесторонне проявляются особенности личности и деятельности больного. Другими словами, экспериментальную ситуацию можно рассматривать как модель реальной жизненной ситуации больного, как отрезок его реальной жизни. Такой подход к патопсихологическому эксперименту делает его прогностичным. Например, если во время экспериментального исследования ребенок самостоятельно не замечает допущенных им ошибок, но при стимулирующей помощи может их скорректировать, то велика вероятность, что низкие результаты его учебной деятельности также обусловлены несформированностью саморегуляции познавательной деятельности и вместе с тем могут быть улучшены.

Понимание патопсихологического исследования как модели реальной психической деятельности больного требует пристального анализа всех элементов поведения во время его проведения: реакций на инструкцию, на содержание экспериментальных заданий, на трудности и ошибки, возникающие в ходе их решения, на оценки результатов действий самим испытуемым и экспериментатором, на оказываемую больному помощь, на изменение условий протекания деятельности и т. п. Очевидно, что такой подход требует именно качественного анализа, должен быть системным, а также предъявляет особые требования к процедуре проведения исследования.

Еще одним важным принципом патопсихологического исследования является обязательный учет роли личностного компонента в психической деятельности. Рассматривая высшие психические функции как сложные виды психической деятельности, необходимо признать, что выполняют мыслительную, перцептивную, мнестическую деятельность не мозг, не мышление или восприятие (память) сами по себе. Субъектом любой деятельности, в том числе и перцептивной, мнестической, мыслительной, является личность, т. е. человек, являющийся носителем системы социальных отношений.

Другими словами, сущность психических и психопатологических явлений раскрывается не только в процессе и результатах деятельности человека, но и в системе отношений человека к этой деятельности, к ситуации, в которой эта деятельность разворачивается. На это указывал в свое время В. Н. Мясищев. Отношения человека связаны со структурой его личности, с его потребностями, мотивами, с его эмоциональными и волевыми особенностями.

Под влиянием болезни у человека зачастую возникают патологические изменения личности, которые оказывают существенное влияние на протекание всей психической деятельности в целом, так как именно личность является субъектом деятельности. Индикаторами патологических изменений личности являются изменения системы отношений человека к себе и окружающему. У него скудеют интересы, мельчают потребности, действия теряют целенаправленность, становятся бездумными, человек перестает регулировать свое поведение, адекватно оценивать свои возможности. Причем эти изменения проявляются как в реальной жизни, так и в искусственно созданной экспериментальной ситуации. Поэтому само отношение больного к ситуации, к себе, а не только ход и результат деятельности, должно стать предметом исследования, должно быть отражено в построении эксперимента.

Реализация выделенных принципов патопсихологического исследования предъявляет особые требования к его проведению. Требование системного качественного анализа всей психической деятельности и системы отношений во время проведения эксперимента откладывает отпечаток на технологии его проведения.

В отличие от обычного экспериментального исследования (особенно его психодиагностического варианта), патопсихологический эксперимент по сути является совместной деятельностью экспериментатора и испытуемого, в контекст которого тесно вплетено общение. В реальной жизни человек, выполняющий какую-либо деятельность, особенно если он еще не овладел ею, обязательно вступает в контакты с другими людьми по ее поводу. Зачастую именно неумение наладить контакт, попросить о помощи, адекватно принять ее, приводит к неуспеху в освоении и выполнении деятельности, поэтому в экспериментальной ситуации психолог не только может, но и должен вступать в общение с испытуемым по поводу экспериментального задания или ситуации, в которой оно реализуется. Как известно, требования, предъявляемые к проведению психодиагностических методов (особенно тестовых), сводят к минимуму или запрещают свободное общение экспериментатора и испытуемого.

Существенные отличия наблюдаются и в технологии проведения психодиагностического и патопсихологического эксперимента. Технология проведения тестовых методик строго регламентирована, требует создания унифицированных стандартных условий. Психолог должен жестко придерживаться имеющегося алгоритма проведения исследования. Такое требование отвечает основной цели психодиагностического исследования - сопоставлению психологических показателей. Так как перед патопсихологом стоит иная цель - выявление качественного своеобразия протекания психической деятельности конкретного больного, то требования стандартизации, жесткой регламентации процедуры исследования здесь неуместны. Патопсихолог, конечно же, создает определенную программу исследования, но такая программа является всегда вариативной, изменчивой, не жестко алгоритмизированной, так как совместная деятельность психолога и испытуемого развивается в реальной ткани их взаимодействия, всегда индивидуальна и неповторима и поэтому не может быть жестко задана заранее. Вот поэтому патопсихологическое исследование и является более сложным, более тонким инструментом психологического познания, так как оно осуществляет переход от фиксации внешних проявлений психических нарушений к выявлению их внутренних механизмов.

Еще одной особенностью патопсихологического эксперимента является необходимость обнаруживать не только структуру измененных, но и сохранных форм психической деятельности больного. Это позволяет, во-первых, реализовать системный подход в исследовании психики больного. Именно характерное сочетание сохранных и нарушенных сторон психической деятельности определяет своеобразие патопсихологических синдромов, на выявление которых в сущности и направлено все патопсихологическое исследование. Во-вторых, обнаружение сохранных сторон психики при патопсихологическом эксперименте особенно важно при реализации психокоррекционных мероприятий. На необходимость такого подхода указывал в свое время А. Р. Лурия, говоря о том, что успешность восстановления нарушенных сложных психических функций зависит от того, насколько восстановительная работа опирается на сохранные звенья психической деятельности. В отечественной психологии сложилось представление о том, что психофизиологическими механизмами высших психических функций является деятельность функциональных систем (П. К. Анохин, А. Р. Лурия). Поэтому при распаде ВПФ их восстановление должно идти по типу перестройки лежащих в их основе динамических функциональных систем.

К аналогичным выводам приходят специалисты, работающие в области восстановления речи (Э. С. Бейн, В. М. Коган, Л. С. Цветкова), считающие, что восстановительная работа должна базироваться на оживлении оставшихся в сохранности знаний. Правомерность таких выводов была подтверждена при экспериментальном исследовании и восстановлении не только «узких» функций (речи, праксиса), но и более сложных форм психической деятельности больных, например, утраченной умственной работоспособности.

Для того чтобы патопсихологический эксперимент мог выявить сохранные звенья измененной психической деятельности, он должен быть направлен не только на анализ результатов этой деятельности. Более важными для выявления сохранных компонентов деятельности и для прогноза восстановления функций являются данные о том, как больной осуществляет поиск решения, насколько он восприимчив к оказываемой ему помощи, может ли он ею воспользоваться. Решение такой задачи становится возможным, как уже отмечалось, за счет активной позиции, которую занимает патопсихолог в проведении исследования.

Таким образом, можно выделить следующие принципы построения патопсихологического экспериментального исследования:

1) системный качественный анализ психической деятельности больного;

2) моделирование психической деятельности в экспериментальных условиях;

3) апелляция к личности больного, актуализация его личностных отношений;

4) активная позиция патопсихолога во время эксперимента, рассматриваемого как совместная с испытуемым деятельность;

5) выявление не только нарушенных, но и сохранных сторон психической деятельности для опоры на них в психокоррекционной работе.

Методологические основы построения патопсихологического эксперимента.

Леонтьев Алексей Николаевич «Психологическая теория деятельности»:

1) Сознание не может рассматриваться как замкнутое в самом себе: оно должно проявляться в деятельности (принцип «размывания круга сознания»)

2) Поведение нельзя рассматривать в отрыве от сознания человека (принцип единства сознания и поведения)

3) Деятельность – это активный, целенаправленный процесс (принцип активности)

4) Действия человека предметны; их цели носят социальный характер (принцип предметной человеческой деятельности и принцип её социальной обусловленности)

Выготский Лев Семёнович «Культурно – историческая концепция развития психики человека»:

Человек принципиально отличается от животных тем, что он овладел природой с помощью орудий (труда). Это отложило отпечаток на его психику, - он научился овладевать собственными психическими функциями (с помощью приказов, интериоризация). Для этого он так же использует орудия труда, но орудия психологические. В качестве таких орудий выступают знаки. Они имеют культурное происхождение, причём универсальной и наиболее типичной системой знаков является речь. Следовательно, психические функции человека произвольны, опосредованы, социальны.

Мясищев Владимир Николаевич «Психология отношений»:

У истоков теории Мясищева лежат идеи Лазурского о классификации личностей, согласно типам их отношений к окружающей действительности. Основное положение заключается в том, что личность, психика и сознание человека в каждый данный момент представляют единство отражения объективной действительности и отношения человека к ней. Психология, отношения человека в развитом виде выступают как целостная система индивидуальных, избирательных, сознательных связей личности с различными сторонами объективной действительности: с явлениями природы и миром вещей; с людьми и обществ, явлениями; личности с самой собой как субъектом деятельности. Система отношений определяется всей историей развития человека, она выражает его личный опыт и внутренне определяет его действия, переживания.

Лурия Александр Романович «Теория системной динамической локализации ВПФ»:

Главное понятие - высшие психические функции. Они обладают тремя основными характеристиками:

♦ они формируются прижизненно под влиянием социальных факторов;

♦ они опосредованы по своему психологическому строению (преимущественно с помощью речевой системы);

♦ они произвольны по способу осуществления.

Нарушение физиологических процессов мозга ведет к появлению первичных дефектов, а также взаимосвязанных с ними вторичных дефектов (первичных и вторичных нейропсихологических симптомов), составляющих в целом закономерное сочетание нарушений высших психических функций - определенный нейропсихологический синдром.

Принципы построения патопсихологического исследования.

Б.В.Зейгарник, С.Я. Рубинштейн и Ю.Ф.Поляковым была разработана теория и методология патопсихологического исследования. Методология построения исследования базируется на принципах деятельностного подхода . При организации патопсихологического исследования следует придерживаться определенных правил:

· Патопсихологический эксперимент является взаимной деятельностью экспериментатора и испытуемого и его построение не может быть жестким ;

· Экспериментальные задачи должны актуализировать умственные операции, которыми пользуется человек в своей жизнедеятельности, его мотивы, побуждающие эту деятельность;

· Отношение больного к ситуации обследования, к себе, к окружающим является предметом исследования и должно быть отражено в построении эксперимента;

· Патопсихологический эксперимент должен быть направлен на качественный системный анализ различных форм распада психики, на раскрытие механизмов нарушенной деятельности;

· Построение патопсихологического эксперимента должно дать возможность обнаружить не только структуру измененных, но сохранных форм психической деятельности больного (для опоры на них в психокоррекционной работе);

· Построение экспериментальных приемов должно предоставить возможность учитывать поиски решений больных. Экспериментатор может вмешаться в «стратегию» эксперимента, чтобы обнаружить, как больной воспринимает помощь, может ли он ею воспользоваться;

· Выбор экспериментальных приемов зависит от задачи патопсихологического исследования и особенностей больного;

· Результаты экспериментально-психологической деятельности нужно точно и объективно фиксировать.

Патопсихологическое исследование включает в себя ряд компонентов :

· беседу с больным,

· эксперимент,

· наблюдение за больным в процессе исследования,

· изучение истории болезни,

· сопоставление экспериментальных данных с историей жизни,

· анализ и интерпретация полученных данных,

· оформление заключения.

Основным методом патопсихологического исследования является эксперимент. Эксперимент в клинике имеет ряд отличий от общепсихологического эксперимента, прежде всего это: большое количество применяемых методик, а также необходимость зачастую менять план эксперимента на ходу в зависимости от особенностей болезненного состояния испытуемого. Программа патопсихологического исследования не может быть стандартной, различные методы являются адекватными для различных клинических задач. Описания конкретных методик подробно изложены в работах Рубинштейн С.Я. (1970), Блейхер В.М. (1976), Зейгарник Б.В. (1986), Ю.Ф. Полякова (1974).

Патопсихологические экспериментальные задания подбираются для решения практических задач клиники. В основном исследуются нарушения развития личности и нарушения психических процессов.

Для исследования нарушений личности психологу необходимо четко представлять, что нужно исследовать в конкретном случае: мотивы, установки, интересы, ценности, конфликты, интерперсональные связи, способность к саморегуляции, критичность, спонтанность и т.д. М. С. Лебединский, В. Н. Мясищев выделяют распад, деградацию личности в результате органического поражения головного мозга; патологическое развитие личности (психопатии); патологические реакции и развитие в форме неврозов. Особенности личности при эндогенных заболеваниях нередко являются одним из условий развития психоза. В динамике шизофрении, эпилепсии и органических заболеваний наступают изменения личности, характерные для данных нозологий.

В патопсихологическом исследовании применяют два основных метода исследования личности. Первый основан на наблюдении за больным в процессе обследования, беседе с ним, изучения истории болезни; второй предполагает использование разнообразных тестов. К наиболее распространенным тестам для исследования личности относятся: проективные рисуночные тесты, метод исследования самооценки Дембо-Рубинштейн, метод фрустрации Розенцвейга, метод незаконченных предложений, тематический аперцептивный тест (ТАТ), метод исследования уровня притязаний, миннесотский многопрофильный личностный опросник (MMPI) , подростковый диагностический опросник (ПДО), тест Люшера, тест Сонди.

Исследование расстройств психических процессов предполагает владение широким диапазоном диагностических методик. Выбор наиболее информативных отдельных проб зависит от общего анализа конкретной экспериментальной ситуации и цели исследования. В методическом письме Государственного института психиатрии Министерства здравоохранения РСФСР «Об экспериментально-психологическом исследовании больных в психоневрологических учреждениях» к числу вопросов, которые могут быть решены с помощь патопсихологического эксперимента, относятся следующие:

1. Получение дополнительных данных для дифференциального диагноза;

2. оценка эффективности терапии;

3. оценка степени интеллектуального снижения во время экспертизы (трудовой, военной, судебной);

4. анализ дефекта или нарушений интеллектуальной деятельности при изучении новых, малоизвестных заболеваний.

Выбор методик для решения каждой из этих задач будет различным. Методик, направленных на изучение какого-то одного процесса мало. С помощью каждой из экспериментальных методик может быть получен материал, позволяющий судить о различных особенностях психики. Владение большинством экспериментально-психологических методик является основным профессиональным навыком патопсихолога.

Статьи по теме